浅谈《黄帝内经》中“按之应手”的理论和针灸选穴应用

张雨晴，朱文莲，张红林

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

“按之应手”一词首见于《灵枢·本输第二》：“阴谷，辅骨之后，大筋之下，小筋之上也，按之应手，屈膝而得之”[1]，是指以手指按压穴位表面皮肤，医者感觉有动脉搏动的指下感觉，这是针灸操作中一项非常重要的技术，是针灸学中重要的选穴理论，指导诊脉按穴、针灸取穴、针灸调气和针灸治疗。

1 “按之应手”，可按“常动”穴位

在正常生理状态下，人有常动之脉。《灵枢·动输第六十二》曰：“胃为五脏六腑之海，其清气上注于肺，肺气从太阴而行之，其行也，以息往来，故人一呼脉再动，一息脉亦再动，呼吸不已故动而不止”[1]。《灵枢·营卫生会第十八》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会。阴阳相贯，如环无端”[1]。非常完整地说明脉的正常搏动，主要依靠胃中的水谷精微之气的生化和推动。胃主受纳、腐熟水谷，化为水谷精微之气，水谷精微所化的清气为营气，所化浊气为卫气。营气行于脉内，卫气行于脉外，二者无休止的循环运转，一同由胃向上流注于肺，随肺的呼吸运行于全身。因此呼吸不止，脉动则不止。

按之应手是中医切诊中重要的技术。人体有常动之脉，如寸口脉，人迎脉，趺阳脉，复留脉，这些常动之脉是一种生理的现象。按之应手可以通过切诊“常动”之穴，判断该经络的虚实盛衰。在生理情况下，寸口主中，人迎主外，两者相应，俱往俱来，若引绳大小齐等，春夏人迎微大，秋冬寸口微大，如是者名曰平人[1]。在病理情况下，切其脉口，滑小紧以沉者，病益甚，在中；人迎气大紧以浮者，其病益甚，在外[1]。对判断人体经络气血充足与否，产生比较直观的诊断作用。

从针灸取穴的角度研究，笔者认为动脉的位置表现在穴位上，当在穴位处用切诊寻找按之应手。纵观《黄帝内经》，所记录的常动之穴有：虚里，气街，毛际，足跗上，复留，阴谷，人迎，天府，曲泉，耳前，大迎，脐左右，寸口等。其穴名、原文、出处如下。

虚里：胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。见于《素问·平人气象论第十八》。

气街：足阳明脉气所发者……气街动脉各一……分之所在穴空。见于《素问·气府论第五十九》。

毛际：缺盆骨上切之坚痛……毛际动脉灸之……巅上一灸之。见于《素问·骨空论第六十》。

足跗上：缺盆骨上切之坚痛……足阳明跗上动脉灸之……巅上一灸之。见于《素问·骨空论第六十》。

复留：行于复留，复留，上内踝二寸，动而不休，为经。见于《灵枢·本输篇第二》。

阴谷：阴谷，辅骨之后，大筋之下，小筋之上也，按之应手，屈膝而得之，为合。见于《灵枢·本输第二》。

人迎：缺盆之中，任脉也，名曰天突。一次任脉侧之动脉，足阳明也，名曰人迎。见于《灵枢·本输第二》；足阳明，挟喉之动脉也，其俞在膺中。见于《灵枢·本输第二》。

天府：腋内动脉，手太阴也，名曰天府。见于《灵枢·本输第二》。

曲泉：狂而新发，未应如此者，先取曲泉左右动脉，及盛者见血，有顷已，不已，以法取之，灸骨骶二十壮。见于《灵枢·癫狂病第二十二》。

耳前：耳鸣，取耳前动脉。见于《灵枢·厥病第二十四》。

大迎：顑痛，刺足阳明曲周动脉，见血立已。见于《灵枢·杂病第二十六》。

脐左右：腹痛，刺脐左右动脉，已刺按之，立已。见于《灵枢·杂病第二十六》。

寸口：寸口主中，人迎主外，两者相应，俱往俱来，若引绳大小齐等。春夏人迎微大，秋冬寸口微大，如是者，名曰平人。见于《灵枢·禁服篇第四十八》。

2 “按之应手”，可按“涌波”穴位

在正常的生理过程中，除常动之穴外，其它的穴位是安静的、不常动的。如《素问·离合真邪论第二十七》曰：“夫圣人之起度数，必应于天地，故天有宿度，地有经水，人有经脉，天地温和，则经水安静”[2]。就像一条大河，在外无风暴内无礁石的情况下，它的水流是平稳的、无波涛汹涌的。

不常动的穴位若遇到寒温之邪侵袭经脉，则“如涌波之起也”，平时安静的穴位“亦时陇起”“时来时去”，亦可“按之应手”。正如《素问·离合真邪论第二十七》曰：“天暑地热，则经水沸溢；卒风暴起，则经水波涌而陇起。夫邪之入于脉也，寒则血凝泣，暑则气淖泽，虚邪因而入客，亦如经水之得风也，经之动脉，其至也亦时陇起。……夫邪去络入于经也，舍于血脉之中，其寒温未相得，如涌波之起也，时来时去，故不常在”[2]。邪气侵袭络脉，沿着经脉走向入侵身体，其对应病位的远端穴位则易产生动脉之“时陇起”。按之应手，又是“押手”揣穴、选穴的重要依据之一。故《灵枢·刺节真邪论第七十五》曰：“用针者，必先察其经络之实虚，切而循之，按而弹之，视其应动者，乃后取之而下之”[1]。依照“按之应手”的选穴方法寻找有效穴位进行针灸，亦能产生良好疗效。

3 “按之应手”，可按“激发”穴位

激发出穴位脉气的方法，是用左手“厌按所针荥输之处，弹而怒之，爪而下之”[3]，待脉气来而“按之应手”后“顺针而刺之”。也就是说，当施术者欲针刺之时，需先以左手探其脉动之穴，“按之应手”，如若未探及脉气，则需施术者左手以手法激发脉气，即左手按之、弹之、爪而下之，当感到脉动应在左手之下时，乃以左手按在穴位处，以右手在穴位处针刺之，待得气感应于右手针下时，再行补泻手法，至左手指下脉气已消失后即可出针[4]。激发穴位脉气的方法，黄帝内经中有大量的论述，如《素问·离合真邪论第二十七》说：必先扪而循之，切而散之，推而按之，弾而怒之，爪而下之，通而取之，外隐其门，以闭其神，静以久留，以气至为故”[2]。

4 “按之应手”与血管的关系探讨

现代研究认为穴位与血管的关系密切。据《实验针灸学》[5]教材所述：全身穴位约有半数分布在大血管周围，如全身361 个穴位中，靠近动脉主干者58 穴占16.1%，靠近浅静脉干者87 穴占24.7%。穴区的血管比非穴区密集，如足三里穴区与旁开非穴区皮肤组织中血管密度之比为8.82：2.26。穴区的小血管分支多，微血管相互交叉、吻合，形成致密的毛细血管网，而非穴区的小血管仅呈树干样分支的稀疏分布。

有人发现在针刺兔足三里引起肠蠕动增强的效应中，先后切断后肢的皮肤、肌肉、坐骨神经和股骨后，该针刺效应依然存在，只有切除该侧髂外动脉或用石炭酸在股动脉上环形涂抹1周后，该针刺效应即消失。证明血管壁上的自主神经丛可能是这一针刺效应的传入途径之一。交感传出纤维及其所支配的血管平滑肌有可能是穴位的效应装置。又有研究表明，人体主要穴位区域肥大细胞数量较非穴位多，多沿经络线走形方向的小血管、神经束分布，肥大细胞释放的组胺类物质作用于血管及结缔组织中的自主神经末梢及间质细胞，有扩张毛细血管及静脉作用，并有可能使血管内皮基底膜通透性增加，组织液渗出，导致经穴皮丘带出现，认为穴位局部某些情况下出现的丘疹、白线、斑丘带等变化，可以从小血管功能状态的变化（充血、淤血、痉挛、通透性变化等）来解释。

5 “按之应手”与“以痛为腧”、阿是穴、按之“快然”的关系

“以痛为腧”，首次见于《灵枢·经筋第十三》：“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为腧”[1]。是指对于某些病症可以在病痛局部或压痛点作为穴位进行治疗。通过切诊寻找到的压痛点，局部或是远端的。阿是穴，最早见于唐代孙思邈的《千金要方·灸例》：“吴蜀多行灸法，有阿是之法。言人有病痛，即令捏其上，若里当其处，不问孔穴，即得便快或痛处即云‘阿是’。灸刺皆验。故曰阿是穴也”[6]。意指按捏其病痛部位，病人感到舒适或疼痛处就可以作为针灸施术的穴位。“按之快然”，见于《素问·调经论篇第六十二》：“寒湿之中人也，皮肤不收，肌肉坚紧，荣血泣，卫气去，故曰虚。虚者，聂辟气不足，按之则气足以温之，故快然而不痛”[2]。是指用手按揉患处后患者感到爽快的一种感觉。

5.1 “按之应手”与“以痛为腧”、阿是穴、“按之快然”联系紧密 “按之应手”与“以痛为腧”、阿是穴、“按之快然”一样，都是针灸触诊揣穴的一种。在早期相关医籍中描述腧穴位置时并没有标准化，通过以手扪循，按压揣摸等方式来确定腧穴的位置，可以进行临床诊断与治疗。黄龙祥等[7]发现腧穴早期手足腕踝部的脉口成为“经脉穴”，又演变成相应经脉的原穴和（或）输穴。这些穴位为都有一定的特点，即在早期的医籍中有“动脉应手”的描述。欧阳建彬等[8]认为触诊揣穴十分重要，医者通过触诊揣穴可以发现腧穴的异常，定位更具体准确的针灸刺激点，感知人体疾病寒热，察看经脉气血虚实；并且通过针灸刺激这些触诊揣按后的腧穴获得了较好的临床疗效。

5.2 “按之应手”与“以痛为腧”、阿是穴、“按之快然”各有千秋 “以痛为腧”以及阿是穴都是在腧穴形成过程中，特定阶段确定腧穴的一种方法，它们之间已经没有原则上的界限[9]。阿是穴是根据“以痛为腧”的理念进行演变和发展而来的[10]。但如果将“以痛为腧”与阿是穴完全等同想法是狭隘的，也是不合理的[11]。虽然历代医家对这一概念提出了不同的名称，但其出发点都是对这一理论从不同角度及方面进行更加深入的理解，对此方法的进一步研究和发展。现代医学又提出扳机点、激痛点和阳性反应点等科学理论，丰富和拓展了“以痛为腧”以及阿是穴的科学内涵[12]。

针灸界的名老中医张士杰[13]认为“以痛为腧”是随痛处，通过“以知为数”而取得的悴刺的腧穴，不是“但疼痛便针”。“阿是之法”之言人有病痛，即令捏其上，即得便快或痛处，说明已“里当其处”，其处即气穴及孙络溪谷之会，故无需再问孔穴。王朝晖等[14]认为，阿是之法就是在病痛部位进行按诊，患者出现爽快、疼痛的部位即为针灸治疗的部位，孙思邈将此针灸施术部位起名为阿是穴。阿是穴没有固定的位置，常常在病痛部位的周围可以寻找到，需要通过按压、点揉来寻找，按揉过程中，在阿是穴的部位产生的舒快感觉也是“快然”之感。喻晓春等[15]认为，内脏的疾患通过特定的机制，可以在相应的体表特定区域发生痛觉异常等敏化现象,使正常时相对“沉寂”的穴区出现“按之快然或痛”的功能变化，并使该穴区的面积也出现扩大，从而昭示腧穴功能活动的动态变化特征。在患者的身体上寻按，患者出现“快然”之感的地方刺灸皆有较好的疗效，就是我们所说的阿是穴[16]。谷晓玲等[17]认为按压异常腧穴时，实证时按之疼痛，虚证则按之“快然”。谢丁一等[18]认为应用按压特定部位可以探穴定位,所取之处不仅包括压痛点，还有舒快点等患者自觉有特殊感觉的部位，实现气至病所，达到良好的治疗效果。杨馥铭等[19]认为切诊时发现的腧穴部位血管形态结构或搏动的变化多与痛症相应。腧穴切诊与针灸治疗密不可分，于切诊发现压力出现异常的腧穴部位处施行刺血疗法对痛症会产生治疗效果。

综上总结，“以痛为腧”确定腧穴主要依靠患者的感觉和医者手下的一些阳性反应点，如皮下结节等，为观察点；位置多在病痛局部，着重突出腧穴的感觉。阿是穴主要观察按压穴位时患者的感觉，并且患者还会体验传至病灶处的循经感传、气至病所，可以在病痛点或距离病痛点较远的反应点上施治[20]。“按之快然”突出患者自身“快然”的感受，依靠医者手下的感觉和患者病灶处的改变，且以患者病灶处的改变为主要观察点。“按之应手”是指医者体会手下的动脉的感觉。

6 病案举例

张某，女，23 岁，患者常有经行腹痛症状。本次因经行期间受寒，引起少腹疼痛，脸色苍白，腹痛喜按，得热则舒，遇寒加重。处方：取关元，三阴交，十七椎，点按三阴交时，初无脉动，上下点按几次后出现了异常脉动，按之应手。进行温针灸治疗，留针三阴交时，针柄出现有规律跳动，10 min 后患者腹痛症状消失。

总之，“按之应手”是针灸学中一个非常重要的概念和技术。按之应手可分为生理和病理的表现，人体有常动之脉，脉动处表现在穴位上，为常动之穴，维持着人体的生理活动。常动之脉的相互关系还可以作为正常人体经络气血盛衰的判断，如寸口脉、人迎脉之间的关系，还可以参照中医的脉诊进行深入研究。在病理状态下，当身体某处受邪失调后，通达该病灶的、平常安静的穴位则会出现“陇起”和“涌波”，该穴位也会出现按之应手的动脉，这种病理现象，是我们选择有效穴位的判断点，也是有效的治疗点，指导临床取穴。在针刺穴位时，用扪之、切之、推之、弹之的方法激发和感应脉动，以提高针灸选穴的准确性和有效性，为“知为针者信其左，不知为针者信其右”[3]提供了一个重要的依据。