露蜂房、鹿衔草、豨莶草治疗类风湿性关节炎——仝小林三味小方撷萃

林家冉，王新茹，顾成娟

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；3.广州中医药大学深圳医院<福田>仝小林名中医工作室，广东 深圳 518000）

类风湿性关节炎是一种以对称性多关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病，以关节滑膜慢性炎症、关节的进行性破坏为主要特征。

目前治疗类风湿性关节炎的常规药物有：非甾体抗炎药、改善病情的抗风湿药、糖皮质激素、免疫调节剂。但患者用药几年后常常会出现明显的不良反应，以及逐渐失去临床疗效，结果多数患者的病情不能得以长期有效的控制[1]。而中医讲究辨证论治，强调整体调节周身功能状态，对类风湿性关节炎的治疗确切、安全、副反应少，具有独特的优势。仝小林在辨治该病时，常使用露蜂房、鹿衔草、豨莶草三味小方，临床每见奇效。

1 寒湿瘀入于阴则为痹

仝小林认为，在诸多导致类风湿性关节炎的病理因素中，寒、湿、瘀尤为重要，在治疗过程中需要时刻关注。《明医指掌》曰：“寒湿相搏，血郁经络作痛。”本病病性复杂，病因病机均与阴邪密切相关。脾肾督虚，阴邪也；寒凝经络，湿流关节，阴邪也；关节变形，阴邪也；遇寒湿加重、反复、迁延，阴邪也；损肺、累心、伤肾，无伤阳腑，阴邪也。诚如《类证治裁》所言：“诸痹，风寒湿三气杂合，而犯其经络之阴也。风多则引注，寒多则掣痛，湿多则重着，良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪气所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹……盖痹者，闭而不通，邪在阴分也。故经以病在阳为风，在阴为痹。”《医通》曰：“痹症非不有风，然风入阴分，与寒湿互结，扰乱其血脉，致身中之阳不通于阴，故致痹也。”总之，类风湿性关节炎以寒湿瘀为本，内外阴邪勾结引动为因。

2 逐邪务尽、和调气血

治疗类风湿性关节炎，当“过四关”：疼痛关，肿胀关，变形关，指标关。寒、湿、瘀互结，邪伏骨缝关节，气血凝滞不行，经络闭塞不通，甚为顽固。审因抓症，定靶方，加靶药，迅速解决患者苦楚，截断病程，改善理化指标。

仝小林认为，类风湿性关节炎治疗初期选用汤剂，应大力温阳散寒除湿、活血通络，内治外治并举，尤其要配合关节局部的热疗、灸疗，以求除寒、除湿、除瘀务尽。同时，遵循叶天士提出的以搜剔行络的动物药调络的治疗方法，用虫蚁之类飞走之灵，使飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通[2]。至于治标热之药，可配伍络石藤、忍冬藤、海风藤、桑枝等药，该清则清，清透即止，勿伤阳气。总之，“阴成形”，关节变形，阴邪之所为也。如何在慢性迁延期散除阴邪，以防止变形，是治疗的关键。即使关节已经变形，亦当不断散除阴邪，以阻止病情恶化。类风湿性关节炎病情迁延、恢复缓慢，患者必须长期服药治疗，因此治疗后期为巩固疗效、持续调理，可改为水丸蚕食缓进，对病不同阶段选用不同剂型，对患者亦是更为便捷。同时配合饮食调理，不仅可以增加疗效，而且可以弥补药物治疗的不足、抑制药物的不良反应甚至达固本培元之效。

3 药物作用特点

仝小林根据多年临床经验，精选三位药物——露蜂房、鹿衔草、豨莶草，合成三味小方，在类风湿性关节炎的临床治疗中取得良好的疗效。

露蜂房，又名蜂房，味甘，性平，归胃经。攻毒杀虫，祛风止痛。《名医别录》认为本品“治诸恶疽、附骨痈，根在脏腑，历节肿出。”现代药理研究表明[3]，露蜂房水提取液对大鼠由蛋清诱发脚掌的急性渗出性炎症与醋酸氢化可的松有相似的对抗作用。在大鼠和小鼠的慢性炎症实验中，露蜂房水提取液同样与醋酸氢化可的松相似，都能明显抑制皮下埋藏棉球诱发肉芽组织的增生。对腹腔注射醋酸诱发小鼠扭体反应的抑制作用，说明了露蜂房水提取液的镇痛作用。

鹿衔草，又名鹿蹄草，味甘、苦，性温，归肝、肾经。祛风湿，强筋骨，止血，止咳。本品首载于《滇南本草》：“走足少阴，添精补髓，延年益寿。治筋骨疼痛、痰火之症，煎点水酒服。”现代药理研究表明[7]，鹿衔草水煎剂对二甲苯致小鼠耳部肿胀和醋酸致腹腔毛细血管通透性增高有明显抑制作用，说明该药对炎症早期渗出有对抗作用；鹿衔草水煎剂能明显对抗佐剂性关节肿胀，对棉球肉芽肿具有明显抑制作用，说明有甾体类抗炎药的作用，能抑制组织增生和肉芽形成。且多次用药能明显增加胸腺、脾脏重量，提示对免疫功能有促进作用。

豨莶草，味辛、苦，性寒，归肝、肾经。祛风湿，利关节，解毒。《药笼小品》认为本品“治缠绵风气，四肢麻痹，长于理风湿，未免燥血”。《玉楸药解》认为本品“止麻木，伸拘挛，通利关节，驱逐风湿，疮疡壅肿，服涂皆善。研末，热酒冲服，治疔疮肿毒，汗出则愈，不可治中风”。现代药理研究表明[5]，豨莶草对单克隆抗体组合诱导所致小鼠类风湿性关节炎具有一定疗效，能明显降低血清或组织中IL-1β、IL-6、IL-17 和MMP-3 水平。豨莶草中的有效成分奇任醇[6]可能是类风湿性关节炎潜在的免疫抑制剂。

4 药物剂量及安全性

《中国药典》2015 版规定3 味药的剂量分别为：露蜂房3～5 g，外用适量，研末油调敷患处，或煎水漱，或洗患处；鹿衔草9～15 g；豨莶草9～12 g[7]。仝小林认为其剂量阈可根据临床实际情况进行调整，露蜂房一般用量9～15 g，虽然有一定的毒性，但只要配伍得当，临床上单用或伍以他药效果均能十分满意；鹿衔草一般用量15～30 g；豨莶草一般用量15～30 g，风寒湿邪重者，大剂量使用可达45～120 g。仝小林强调，在临床应用时，应把握好毒性和有效性之间的平衡，做到胆大心细，不宜由于其毒性而因噎废食，也不可为追求疗效盲目扩大其适应症、忽视其禁忌症。

5 病案举例

秦某，男，55 岁，2019 年10 月17 日初诊。身高178 cm，体质量78 kg，BMI 24.6 kg/m2。主诉：血糖升高8 年，双下肢麻木疼痛半年余。现病史：患者2011年无明显诱因出现消瘦，体检查空腹血糖16 mmol/L，就诊于同仁医院，予拜糖平、二甲双胍、格列奈类药物，患者未予重视，未增加运动、控制饮食。2017 年无明显诱因出现双足趾发麻，后麻至小腿，伴有足部怕冷，未予重视。2018 年2 月发现类风湿因子升高至160 IU/mL，遂诊断为“类风湿性关节炎”，就诊于风湿科，予来氟米特、雷公藤多苷、白芍总苷片药物治疗。2019 年3 月出现足趾关节疼痛明显、影响行走，麻木加重，伴双手末端麻木。刻下症：双脚至膝麻木、疼痛，双小腿发胀，左腿更甚。偶尔脚部浮肿，休息后缓解。双足怕冷，间歇性跛行。双手指麻木、疼痛。腰部、左肩、颈部酸痛。偶尔心慌、无胸闷气短，口干渴不明显。乏力。纳可，入睡较困难、梦多。大便不规律、易腹泻，每日1～3 次或2 日1 次，夜尿1 次。即往史：类风湿性关节炎1 年。血压：136/87 mm Hg，RF：50.6 IU/mL，抗Ro-52 抗体 ++。舌齿痕，舌底瘀滞，舌苔淡黄厚腐腻，脉沉细偏数。处方：黄芪24 g，党参9 g，炒白术15 g，茺蔚子15 g，茵陈9 g，露蜂房9 g，鹿衔草15 g，豨莶草30 g，鸡血藤15 g，桂枝9 g，生姜9 g，红曲3 g。日1 剂，水煎服。

2019 年12 月3 日复诊。双手指麻木减轻60%，疼痛消失。RF：41.7 IU/mL，抗链球菌溶血素“O”：90 IU。脉沉偏濡数。处方：黄芪30 g，党参9 g，炒白术15 g，茺蔚子15 g，茵陈9 g，露蜂房9 g，鹿衔草15 g，豨莶草30 g，鸡血藤15 g，桂枝9 g，生姜15 g，红曲3 g，桑枝30 g，桑叶30 g，桑白皮30 g，制水蛭4.5 g。日1 剂，水煎服。

2020 年1 月7 日复诊。双脚至膝麻木、发胀，疼痛减轻60%。双手指麻木减轻80%，疼痛消失。腰部、左肩、颈部酸痛消失。

按：该患者双下肢麻木疼痛半年余，类风湿因子高至160 IU/mL，西医已明确诊断为 类风湿性关节炎。根据其双下肢、双手指麻木疼痛，偶尔脚部浮肿、休息后缓解，双足怕冷，腰部、左肩、颈部酸痛，乏力，大便不规律、易腹泻，舌胖大齿痕，舌底瘀滞，苔淡黄厚腐腻，脉沉细偏数等，辨证为脾肾亏虚，寒湿内蕴，气虚血瘀，治法以健脾补肾、祛寒湿为主，辅以活血祛瘀。治疗以补中益气汤浓缩方——黄芪、党参、炒白术健脾补肾，调脾肾亏虚之态；用三味小方——露蜂房、鹿衔草、豨莶草，祛风除湿、蠲痹止痛以态靶同调；加鸡血藤、桂枝、生姜以通经活络、化瘀行血。结合患者血压、血脂、转氨酶升高，使用茺蔚子、红曲、茵陈以调整指标。二诊时患者双手指麻木减轻60%，疼痛消失，但糖化血红蛋白与尿微量白蛋白肌酐比升高，故加三桑以清热降糖通络，加水蛭、重黄芪以益气活血降浊。三诊时患者双脚至膝麻木、发胀，疼痛减轻60%。双手指麻木减轻80%，疼痛消失。腰部、左肩、颈部酸痛消失。