黄芪、人参、炒白术补脾益气经验——仝小林三味小方撷萃

高泽正，杨映映，李青伟，顾成娟，赵林华＊

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2 北京中医药大学，北京 100026；3.广州中医药大学深圳医院<福田>仝小林学术传承工作室，广东 深圳 518034）

中医临床过程中重视顾护脾气，若脾气虚弱，除可致痞满、呕吐、便秘、泄泻等脾胃病外，还可发生多种病症。李东垣在《脾胃论·补脾胃泻阴火升阳汤》中言：“百病皆由脾胃衰而生也”。临床辨治脾气虚弱诱发的一系列疾病时，仝小林强调在准确辨证的基础上，抓住疾病的核心病机，以黄芪、人参、炒白术三味小方为基础补脾益气，并根据不同的疾病类型，灵活加减，病证结合，标本兼顾，方能取效。

1 辨病机：求本溯源，异病同治

先天禀赋不足、饮食失节、忧思过度、劳倦太过、年老久病等因素皆可致脾气虚弱。仝小林院士指出临床过程以脾气虚弱为基础病机的疾病复杂多变，多种症状相互交杂，医者当求本溯源，明辨病机，方能精确立法施药，做到“异病同治”。

气虚不运者，水谷不消，滞于中焦，气机壅滞，脾胃升降失司，可见触之无形、按之柔软、压之无痛的痞满；饮食停胃，腐熟无权，水谷不消，聚湿成痰，胃失和降，气机上逆而致呕吐；湿留肠腑，清浊不分，混杂而下而生泄泻；脾气虚则肠腑传导无力，糟粕内停而生便秘。

气虚不化者，水谷入胃，脾气不磨，难以化生精微以充养五脏六腑、四肢百骸。气血同源，气虚日久则血虚，日后累及阴阳，最终导致五脏虚损，气血阴阳俱虚的之虚劳，正如《医门法律·虚劳门》所言：“饮食少则血不生，血不生则阴不足以配阳”；若因年老或缺乏运动，机体代谢水平降低，水谷精微入体而不化，转为膏脂糖毒，入血脉可致高脂血症、糖尿病，聚于肝脏则为脂肪肝，堆于皮下则发为肥胖。

气虚不摄者，在于津液与营血。津液在表为汗，汗之如常对代谢调节，体温平衡，机体阴平阳秘具有重要意义，但若脾肺气虚，腠理不固，津液不摄，则汗液疏泄失常，表现为自汗之证；脾气不摄，津液流注下焦，膀胱气化无权，则见多尿；女性可伤及任带，任脉不固，带脉失约，致带下过多。脾主统血，脾气虚者血液不循常道，溢于脉外而发为血证，女性冲任不固，经血失于制约，轻者月经过多，重则崩漏。

气虚不升者，表现为脾不升清和脾不升提2 种类型。前者为水谷精微不得上输头脑清窍而致眩晕；后者则是脏腑组织不得升提而出现胃下垂、胃黏膜脱垂、子宫脱垂（阴挺）、直肠脱垂（脱肛）等病症。

仝小林提出临床辨证时要重视舌像辨析，脾气虚弱者气血生化乏源，舌质淡而苔薄白。舌细颤者非全由肝热生风、肝阳上亢、血虚风动等“内风”引起，气虚者亦可出现细颤之状；以舌体判断脾虚程度：舌胖为轻度脾虚；舌胖伴明显齿痕者则是中度脾虚；舌胖大齿痕加小腹下坠，即是中气下陷。

2 定治则：化繁为简，健脾益气

仝小林认为健脾益气是治疗脾气虚弱的基本大法。中医诊治当病证结合，标本兼顾。针对以脾气虚弱为核心病机的多种病症，当在健脾益气对证治本的基础上，结合不同病症的临床特点和病机演变，灵活加减，变通施药。运化不足者，当通腑健脾，以使升降有度，促进胃肠蠕动与消化，调控机体代谢；津液不摄，营血不循脉道者，当加强固表摄血之功；清阳不升，中气下陷者，则需加强升提之用。

3 遣方药：三味小方，据病加减

仝小林临床多以黄芪、人参、炒白术三味小方为基础，健脾益气以调脾气虚弱之病机，根据疾病症状的不同，灵活加减，取得良好效果。

黄芪，《神农本草经》中位列上品，谓其“味甘微温。主痈疽久败疮，排脓止痛，大风癞疾，五痔鼠瘘，补虚，小儿百病”。归肺脾二经，为补益脾气之要药。现代药理学研究证实，黄芪不同炮制品具有增强胃肠蠕动，加快饮食排空的功能，以蜜黄芪效果最强[1]，其机制可能与兴奋胆碱能M 受体，同时拮抗肾上腺素能β 受体有关[2]。黄芪及其有效成分黄芪甲苷可通过降低机体氧化应激和低水平炎症水平，改善胰岛素抵抗，降低血糖和TG，CHO 等血脂水平[3-4]。黄芪水煎剂能够通过缩短凝血酶原时间，提高纤维蛋白原水平增强机体凝血功能[5]。

人参，性温味甘，微苦，归于脾肺心肾4 经，具有大补元气，复脉固脱，补脾益肺，生津养血之功效。仝小林临床多于中重度脾虚时应用人参，以求补脾益气之效专力宏，快速收效。现代药理学研究发现，人参中含有多种皂苷和多糖类成分对机体中枢神经系统、内分泌系统、心血管系统、免疫系统等方面起到重要调节作用[6]，能够调控和心、肾、肝、大脑等组织脏器能量代谢紊乱，维持重要其正常生理功能，增强机体免疫，改善心肌缺血，延缓细胞衰老，抑制肿瘤细胞活性及逆转耐药性[7]。

白术，《神农本草经》记载其“气味甘温，无毒，治风寒湿痹、死肌、痉疸，止汗、除热、消食”。性温，味甘苦，归脾、胃经，有健脾益气、燥湿利水、止汗等的功效，麸炒后健脾之效更强，用于治疗脾虚食少，腹胀泄泻，痰饮眩悸，自汗等疾病。现代药理学研究发现，白术对胃肠道平滑肌具有双向调控作用，既能够缓解由乙酰胆碱刺激后肠道的痉挛状态，又能恢复被肾上腺素抑制后肠道的正常蠕动[8]。白术的双向调节作用可能是同时具有治疗便秘和泄泻2 种症状相反疾病的基础。此外，白术及其活性成分在调节脾虚证肠道菌群紊乱[9]，修复胃肠道黏膜损伤，调控糖脂和水液代谢、抑制系统性炎症和肿瘤细胞增殖等方面发挥重要作用[10]。

4 究剂量：随症施量，量效合参

《中国药典》2015 版记载：黄芪临床剂量范围为9～30 g，人参为3～9 g，炒白术为6～12 g[11]。仝小林在临床应用此三味药治疗脾气虚弱时，若为重症急症，如重度泄泻、脏器脱垂、崩漏等病症，需加大剂量以求速效，其中黄芪一般可用30～60 g，最高可达120 g[12]；人参常用最高可用至15 g[13]，炒白术为30 g左右[14]。若为虚证日久，慢病难愈，如虚劳、脆性糖尿病、便秘等，仝小林院士提倡从小剂量（黄芪15 g，人参3 g，炒白术12 g）开始用药，缓缓图之，以防机体虚不受补。

5 病案举例

吴某，女，58 岁，2019 年4 月25 日初诊。主诉：间断口干多饮10 年，胃部胀满4 年，便秘3 年。现病史：患者10 年前无明显诱因出现口干多饮，未予重视，2009 年初体检空腹血糖10.7 mmol/L，诊断为“2 型糖尿病”，开始口服二甲双胍、阿卡波糖等药物治疗，期间未系统监测血糖，血糖控制不佳；2015 年因胃部胀满于当地医院检查，胃镜示慢性浅表性胃炎，日常服用奥美拉唑等药物控制症状。现症见：平素仍有口干口渴，神疲乏力，日间汗出较多，动即汗出，胃胀满不适，嗳气，怕冷，喜热饮，大便排出无力，便质可，纳差，眠尚可。舌质淡，苔薄白，脉沉细。西医诊断：糖尿病，慢性胃炎，便秘。中医诊断：消渴，痞满，便秘，自汗。中医辨证：脾胃气虚。治法：健脾益气。处方：补中益气汤合黄芪汤加减。方药：蜜黄芪30 g，炒白术30 g，火麻仁15 g，陈皮15 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，人参3 g，蒲公英15 g，生姜15 g，大枣9 g。患者半年内复诊6 次，均以上方思路加减，先后服药120 余剂，至2019 年11 月复诊，患者诸症好转，空腹血糖稳定在7～8 mmol/L 左右，痞满便秘症状改善80%，自汗消失。

按：患者为老年女性，糖尿病病程长达10 年，并伴有痞满、便秘、自汗、乏力等症状。结合患者四诊，中医辨证为脾胃气虚，治宜健脾益气，固表敛汗通便。本方重用蜜黄芪、炒白术，合用人参，内可大补脾胃之气虚，增强脾胃升降运化之功以降糖，外与煅龙牡配伍，益气固表，敛汗止汗。陈皮行气除胀与蒲公英清热解毒相合，共消气滞之痞满。黄芪、陈皮、火麻仁3 药合用，取黄芪汤之意，益气行气，润肠通便。