吕文良教授从“引阳入阴”论瞑眩

汪青楠，吕文良，刘明坤，李娟梅，倪 瑶，胡伶姿

（中国中医科学院广安门医院感染疾病科，北京 100053）

眩瞑，系指在药物等治疗的干预下，人的体质或身体机能好转，或人体在排除毒素时身体的反应，故又称为排毒反应或者调整反应。眩瞑反应是对治疗效果的论述，现代医家主要围绕其定义表现、发生机理及其与药物毒副作用的区别来进行探讨，深入研究眩瞑反应对指导临床精准用药，达到“出其不意”、于急重病中“逆流挽舟”等治疗效果有重要意义。

1 “瞑眩”理论溯源

瞑眩一词，最早见于《尚书·说命》：“药不瞑眩，厥疾弗瘳。”据考《尚书》有先秦古文及汉代今文2 版，现世所传乃据东晋梅赜所献编修版。孟子释曰：“若药之攻人，人服之不以瞑眩愦乱，则其疾以不愈也。”西晋·郭璞注：“瞑眩亦通语也。然则药之攻病，先使瞑眩愦乱，病乃得瘳。传言瞑眩极者，言闷极药乃行也。”宋·孔传注：“服药必瞑眩极，其病乃除。”现代名老中医岳美中曰：“深痼之疾，服药中病则瞑眩，瞑眩越剧，奏效愈宏。”各医家俱肯定药后瞑眩为机体好转的一种反应。“药不瞑眩，厥疾弗瘳”，可释译为服药后未出现“瞑眩”的患者，疾病不会治愈；亦有一说为，服药后不出现瞑眩者，手足逆冷、意识丧失之厥病不会好转。但联系原文下句“若跣弗视地，厥足用伤”，前者释义较为合理。

“瞑眩”之本义，汉《说文解字》释：瞑，翕目也，翕，合。入睡则目合，字或作眠；冥，幽暗，无所见，谓眼无所见。眩，目无常主也，眼睛昏花，视物不定。战国末期《吕氏春秋》：“瞑者，目无由接也。”三国时期《博雅》：“眩，惑也，乱也。”唐《孔颖达疏》曰：“瞑眩者，令人愤闷之意也”。元《丹溪心法》：“眩者，言其黑晕转旋，其状目闭眼暗，身转耳聋，如立舟船之上，起则欲倒。”由此，古人对“暝眩”多理解为头目昏花等视物错觉，或恶心胸闷、昏昏欲睡等不适。

自秦以后，“瞑眩”不再局限于其词本义，各医家于临证体悟中赋予其不同引申义，“瞑眩”的内涵日益丰富，成为代指机体出现的一系列预示病情好转的药后反应，如汉·张仲景《伤寒论》《金匮要略》及清·叶天士《外感温热篇》等著作中所言战汗、郁冒、下利、鼻衄、虫行身痒、发狂、如醉、黑便、呕脓等。这些著作中还不乏对“瞑眩”发生机制的相关论述，《金匮要略》白术附子汤方后注：“一服觉身痹……其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中逐水气，未得除故耳。”《伤寒论》：“病有战而汗出，因得解者，何也？答曰……其人本虚，是以发战，以脉浮，故当汗出而解也”“服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。”如此诸般瞑眩征象，仲景认为其大抵不离“阴阳自和者必自愈”。另明朝周慎斋称瞑眩为“邪寻出路”，清代医家莫文泉认为其为“病被药攻，拒之使然”。

2 瞑眩反应机理现代研究

鉴于瞑眩反应在诸多治疗反应中的特殊性及高效性，现代学者从未停止对其发生机制等方面的研究。对其机制的探讨，大体可以概括为3 种：一类通过总结分析《伤寒论》《金匮要略》等经典原文，认为瞑眩反应是久病宿疾之人，经络气血瘀滞不通，在正虚邪实的情况下，机体正气骤得药力襄助，奋起抗邪，正邪剧争，盘邪顿溃而出所致。围绕该观点，华金双等[1-3]提出瞑眩的发生还与个体体质差异、病性、病位、处方用药、服药方法、对药物敏感性等因素密切相关；葛召波等[4-6]补充人体向愈的本能——阴阳自和，也是瞑眩反应发生的重要环节；王允升等[7-9]认为其反应的剧烈和非常之道或为正邪交争剧烈，邪气无处容身，循最捷之径外逃的结果。一类认为瞑眩反应为机体阴阳的平衡和失衡所系，是机体内环境由阴静转阳动的结果，认为阳药、重剂在其发生中起重要作用。纪开东[10]提出头晕目瞑等药后表现是因正气厥起抗邪，机体阴阳之气一时不相顺接所致；吕建光等[11-12]提出瞑眩反应的发生则是机体阴阳失调，生理平衡被破坏后逆其疾病而应之奏效所致；蒙木荣[13]认为毒药治病，达到治疗化量则出现瞑眩反应；娄绍昆[14]提出病理稳态的动摇是瞑眩出现的原因。一类以现代生理药理学理论解释瞑眩反应，崔珈铭等[15]应用耗散结构理论、自组织及熵理论来解释暝眩反应，认为其是药物作用于人体系统，使相对不平衡、无序的人体通过一系列的调整而达到的相对平衡、有序的稳态所出现的现象。后盾[16]认为瞑眩是应用莨菪类药物，治疗急、慢性微循环障碍性疾病即莨菪疗法所出现的一种反应，其机理在于治疗达到莨菪化后能阻断M 和α 受体，具有活跃微循环和体液免疫调节作用从而出现特定的临床表现和微循环改变。

3 引阳入阴论瞑眩

吕文良教授是中国中医科学院广安门医院感染科主任医师，博士研究生导师，学科带头人，北京市名中医。他勤求博取，笃学尚行，先后师承于姚乃礼、孙桂芝等首都名老中医，从事中医内科消化、肝病等临床工作30 余年。吕文良教授不仅在治疗肝病等难病顽疾上疗效显著，还对其诊疗过程中患者机体发生的一系列变化反应有独到的见解。

3.1 发生机理 瞑眩反应具体表现繁多，但临床大部分患者仍以头目昏重、目瞑嗜睡为主，其受个体差异及部分特殊用药等因素影响，总的机理在于人体正气借助药力，致正气振奋、邪气速溃，达阳进阴退、阴阳自和之效。吕文良教授在此基础上进一步提出瞑眩反应是医者在辨证精准、应用正确的治疗方法下“引阳入于阴”而发生的，是机体向愈的良好反应，并提出“药不瞑眠，病不休”的说法。《素问·生气通天论》曰：“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝”，指明阴阳和合是机体进行正常生命活动的基本条件。“阳入于阴则寐，阴入于阳则寤”，《灵枢·大惑论》云：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”，阴阳失和，阳不入阴，人体寤寐活动不能正常运行。《灵枢·邪客》言：“卫气者，出其悍气之慓疾，而先行于四末分肉皮肤之间，而不休者也。昼日行于阳，夜行于阴，常从足少阴之分间，行五脏六腑，今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴……阴虚，故目不瞑。”吕文良教授认为久病之人宿邪内伏，湿热痰瘀交阻而脏腑经络不通，故卫阳独行于外而不得入于阴，阴阳失交，病邪难去。而药后瞑眩欲眠，即是邪气去，阳复入阴，机体阴阳和合、疾病自愈的一种佳兆。

3.2 临证要点

3.2.1 育阴引阳，以培正气 吕教授认为阴阳调和，机体内环境稳定，则正气化生有源，而病邪自消。基于对阴阳关系的剖析，吕教授常将引阳入阴以调阴阳之法，戏称为“草沃马必至，酒香人自来”，即在损有余补不足的原则下，充阴液以使阳自归。

《临证指南医案》载：“劳心，神耗营损。”现代人受多思多虑的情志特点及饮食起居失度的影响，机体常处于阴血亏损的状态。吕教授临证不倡专以阴药补阴，恐滋腻碍胃，而擅长于用气药、阳药为引，调动机体阴阳自和，引机体阴液得阳而长，达阳中求阴，阴得阳升而泉源不竭之效。方中常用黄芪、防风，其中黄芪阳药，期其重剂起沉疴，临床用量可多达200 g之巨而患者并无不适。防风取其轻清善行之性，药量常轻，多不超过9 g。黄芪者，《本草经解》云：“气微温，味甘……补虚，温之以气，所以补形不足；补之以味，所以益精不足也”，《长沙药解》言其“入肺胃补气，走经络益营”，气血同补，阴阳共调，益气升阳而养阴血；防风者，东垣言“风药中润剂”，吕师常言其甘润不害阴且善开肺气，诸药力可借肺气布津四达而养全身。

3.2.2 明辨虚实，荡邪通阳 久病之人多处于正虚邪实、阴伤阳耗的阶段，在苦于实邪内亢的同时，多伴有乏力、易感、手或足局部不温等机能减退的病理特点。疾病初起，正邪相争，邪实正盛，机体机能亢盛，多化热化火而伤阴；邪正抗衡日久，阴津渐亏难以敛阳，阴阳失交日久，正气逐渐耗伤，邪盛正虚，一则阴损及阳，阳气亏虚；二则病久顽邪久积，脏腑经络阻滞，气机不运，阳气难通，故病久之人多具寒象。据此，吕教授认为阳气不通和阳气亏虚皆可致机体呈现阴阳失调的病理状态，应详查两者权重，见证类“阳虚”者，不可一味补阳而忽视其阳气不通所致的“局部”虚寒症状。

吕教授临证通阳要点有二：其一、建中阳，寓补于通，寓通于补，扶正以通阳。临床善用茯苓配药，以胃阴不足、虚火内炽为主而症见胃脘灼痛绵绵、易饥、早饱者，以茯苓配以玉竹、沙参等甘寒濡润之品；以胃阳不振，寒湿内生为主而症见胃痛急暴、畏寒乏力、脘闷便溏者，以茯苓配以法半夏、高良姜等辛温泄浊之品。茯苓味甘、气平，主补脾气，和脾肺而通气机，《本草经解》云“茯苓味甘和脾，气平和肺，脾肺和平，七情调矣。”另茯苓在《临证指南医案》中出现达上千次，为叶天士“通胃阳，引阳入阴”之要药；现代药理学研究表明[17-20]，茯苓中茯苓三萜、茯苓多糖等主要成分可增强免疫，具有抗炎、抗病毒、抗肿瘤、保肝抗氧化等多种作用。其二、祛邪开路以通阳；对于实邪久积、内阻经络，气血三焦不畅，阳阳相交道路受阻者，吕教授常连用苦寒重剂之黄芩、黄连、黄柏，另酌配以时令用药，喻其为石投死水，兴波澜而破壅遏。湿热之邪交阻于内，或寒湿久郁化火，或外邪内侵，因素体阳亢而化热。吕教授认为，现代疾病多寒热错杂，且病久者气机失畅，郁而生热，气停津液不化而留为湿，湿热交阻而病愈缠绵，加之临床医者及久病患者常喜用补药而忽视通补，故湿热邪气愈甚，阴阳之道路愈阻。据此，吕教授常连用黄芩、黄连、黄柏各3～9 g，其中黄芩苦枯，清热于上，黄连苦实，泻火于中，黄柏苦润，泻火于下，以其三者清热燥湿，苦寒直折而坚阴；另黄连泻心火，黄柏泻相火，黄芩泻五脏游火，以达“火去则脉不厥逆，各循其经”之效而除手足等肢体局部之寒象。且三黄为伍，可防方中滋腻辛散太过，使全方通补相合，寒热相适，以开阴阳相交之通路，助机体阴阳之和合。

4 病案举例

患者，男，63 岁，主因“右侧胁肋部隐痛3 年余”于2018 年4 月17 日至我科初诊。患者3 年前带状疱疹治愈后出现右侧胁肋部隐痛，活动、转侧后疼痛明显，偶有窜胀感，伴口干口苦、疲乏少气、眼睛干涩。患者于北京某三甲医院就诊，血生化、胸片、腹部超声等常规检查均未见明显异常，予口服红花清肝散治疗，症状未有明显缓解。刻诊见：右侧胁肋部隐痛，活动、转侧时明显，偶有窜胀感，伴畏冷、手足不温，头晕疲乏、口干口苦、两目干涩，视物模糊，偶有反酸、胃脘胀痛，双手掌心对称出现一直径约1 cm 小结节，无红肿热痛，质地较硬，高于皮肤表面，边界清楚、推之不移。纳可，眠一般，大便干，2～3 日一行，小便正常。舌淡暗红，苔腻微黄，脉弦滑。既往慢性乙型病毒性肝炎10 余年、糖尿病史40 余年。中医诊断为胁痛，证属湿热内蕴，肝络失和。处方：生黄芪30 g，黄芩9 g，黄连9 g，黄柏9 g，白芍20 g，柴胡9 g，防己6 g，红景天20 g，体外培育牛黄0.3 g（冲服），厚朴20 g，7 剂，水煎服，1 剂/d，早晚分服。

2018 年4 月23 日二诊：患者自诉服上方1 剂后出现“迷迷瞪瞪”之感，神志欠清，头晕昏蒙，时时欲寐，偶有恶心，持续约30 min。继续服药，则复出现如前症状，服4 剂后症状消失即顿觉神清气爽，双下肢尤为轻松，胁肋部隐痛基本消失，余诸症皆减。守前方加伸筋草9 g，炒杏仁9 g，14 剂水煎服。后予电话随访，患者诉药后胁痛已除，自觉掌心结节较前缩小、质地变软，未有其他不适，嘱患者慎起居，调饮食，不适随诊。

按：患者老年男性，久病伤阴耗气，湿热邪气久郁于内，阳不入阴，阴阳失和，正气不固，疾病缠绵不愈。方以黄芪甘温养阳扶正，合辛散之柴胡以化阳，合酸苦之白芍以育阴；黄芩、黄连、黄柏连用更配牛黄，以峻药一急以祛邪存阴，二泄浊通痹以开路，三防补正碍邪、助阳药生火；另柴胡、防己可合春季之调达升发之性，且辛苦之品升中有降，升降相因，气机条达，生生不息；再伍红景天、厚朴，直调气血，吕教授认为疾病的发生基于阴阳而归于气血，气血调则阴阳和。全方补泻同用、寒热并调，育阴通阳以扶正，峻药涤邪以开路，充阴精则阳自归，引阴阳自和而病愈。本例患者药后头晕昏蒙，时时欲寐，4 剂后诸症明显减轻，自觉精神面貌焕然一新，即为药达病除的典型瞑眩反应。

瞑眩反应是疾病趋愈的佳兆，但临床需注意，不可盲目追求该种特殊反应，忽视病愈之根本在于辨证用药之精准。另瞑眩反应确与药物毒副反应相似，应以鉴别，鉴别要点主要有三：其一，因该反应而出现的种种异常，病人往往可以耐受甚至觉得症出愈爽；其二，体温、脉搏、血压等生命体征常平稳，不受影响；其三，若应用了乌头、附子等本身毒副作用较强的药物，尤须注意是否遵循从小剂量开始、逐量增加的原则。另外，除与药物毒副作用鉴别外，临床还需注意，瞑眩反应需与病人心理作用相鉴别。目前，临床关于瞑眩反应机理的研究，大多仍为基于各医家临床经验做出的假设，主观性过强而缺乏客观的评判标准及严谨的实验研究，机制仍旧不清。对该反应的进一步研究对建立医患双方适度心理预期，取得病人最大依从度，达到临床最佳治疗效果意义重大。