葛根、川桂枝、白芍治疗寒凝经脉型高血压病经验——仝小林三味小方撷萃

王 涵，何莉莎，赵林华，顾成娟

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.成都中医药大学基础医学院，成都 610075；3.甘肃中医药大学，兰州 730000）

高血压病是临床常见的慢性复杂性疾病，其发病率居心血管系统疾病的首位，是心脑血管事件的最主要独立危险因素，中医药治疗高血压病，有着快速降压、安全平稳、无副作用的特点，因此在临床中占有重要的地位。在我国东北、西北地区冬季多发的难治性高血压病，由于天气寒冷，寒邪侵袭经络，体表温度降低，导致肌肉紧张、僵硬，进而血管拘挛，血压较天气温暖时明显升高，此时应用传统的平肝、清火、涤痰、补虚等方法，均不能有效控制血压。因此仝小林院士提出，针对此类寒凝经脉型的高血压病，应以散寒解肌，通阳舒筋为法。葛根为解肌之要药，能升阳舒筋，条达督脉，使拘挛得解，气机得畅，桂枝辛甘而温，透达营卫，驱散表寒，又兼能解肌发表，白芍能化阴敛营，柔肝缓急，助葛根解肌舒筋，与病机十分吻合，是治疗寒凝经脉型高血压病的常用小方，在临床上取得了满意的疗效。

1 关注病“态”是关键

仝小林院士从“水、火、肥”三因论治高血压病[1]，将其病机概括为“寒、热、水、痰、瘀、革”六端，其中“寒”即为寒凝经脉型的高血压病。把握本病的“因态”，是正确选择靶方靶药的关键。本病是由风寒湿邪侵袭机体，外束肌表，营卫不调，脉管受寒拘挛，血液凝滞不畅，进而引起血压升高。背部脊柱两侧膀胱经主一身之表，督脉总一身之阳，为阳脉之海，风寒湿邪侵袭，督脉及膀胱经最先受之，体内阴平阳秘的状态被打破，转变为以寒为主的“偏态”，寒主凝滞收引，导致血循不畅，血液流动缓慢，脉管拘挛不舒，管壁压力增加，以致血压升高。故此病以项背僵硬、肩背酸冷、肌肉紧张、畏寒、便溏、畏风等寒象为主要症状，其中项背僵硬、肌肉拘急为其辨证要点。寒主凝滞收引，一方面使肌肉收紧，刺激血管壁收缩，另一方面使循环减慢，血行不畅，进一步加重了对血管壁的压力，两者共同构成了高血压病的发生机理。

2 合理打靶巧降压

针对其因调其态，首先应针对“现态”予以解肌，脉管拘挛是现阶段导致血压升高的直接因素，故应解除颈项的僵硬和筋脉的拘挛，使血管收紧的状态得到松解。葛根为解肌之要药，也是三味小方中的主药，能升阳舒筋，条达督脉，使拘挛得解，气机得畅，临床上治疗寒凝经脉型高血压病，葛根常需30 g 起步，常用剂量为30～60 g。研究显示，葛根素具有明显的心血管保护活性，通过其抗炎、抗氧化、影响胞内信号转导通路等方式，达到显著的舒血管效果，并可以增加心脏血供，抗心肌缺血缺氧等，从而起到降压、抗血小板凝集、改善微循环、促进血管新生等作用[2]。

针对“因态”，寒邪入侵是造成本病的始动因素，因此祛除寒邪为治疗的关键。桂枝为散风寒、逐表邪之要药，其辛甘而温，透达营卫，驱散表寒，又兼能解肌发表，在小方中，起到了显著的通阳及温煦作用，寒邪既除，导致血管拘挛不舒的使动因素不复存在，故而升高的血压也能够得以降低，常用剂量为15～30 g。研究显示，桂枝具有缓和肠胃刺激、强心、改善微循环、抗炎、抗血小板凝集等多种生理活性[3]，具有解热、扩张皮肤血管、促进血液循环、解表发汗、解热镇痛的作用[4]。

白芍化阴敛营，柔肝缓急，能助葛根解肌舒筋，很好地缓解血管平滑肌拘挛的状态，常用剂量为15～30 g。同时，现代研究表明，白芍对于心血管系统有明显的保护作用，降压方面，一项关于白芍总苷对代谢综合征—高血压模型大鼠的血压作用影响的研究表明，其能明显降低模型大鼠的血压以及血浆肾素、血管紧张素Ⅷ等的含量[5]，其机制可能与的降血压机制可能与抑制肾素-血管紧张素系统、拮抗炎症介质和自由基的生成、增强血管扩张作用有关[6]。

3 前瞻治疗防生变

最后，还需动态把握本病的发展方向，提前预知“果态”，未病先防，既病防变。在寒凝经脉之初，血管受寒常表现出一种挛急的状态，主要以气滞血瘀，气血运行不畅为主，血管壁弹性尚可，治疗以散寒理气调血为主；随着寒凝的持续，管壁紧张逐渐发展为僵硬，此时血管壁弹性差，舒缩不能，故血压进一步升高，治疗以温阳驱寒、软脉活血为主；到了疾病的晚期，脉管由于长期处于高压状态，产生损伤，加之血液运行缓慢，浊陈堆积，此时血管会发生闭锁（脑卒中、心肌梗死等），此阶段的治疗以通脉化瘀为主[7]。因此，在治疗上应具有前瞻性，仝小林院士提出早期治络，全程通络的原则，在解肌散寒的基础上，根据所处的不同阶段，加用相应药物。总之，准确把握寒凝经脉型高血压病的“态”，有助于提高辨证的准确性，同时在临床使用中更容易把握疾病发生发展的全过程，据此遣方用药，往往效如桴鼓，事半而功倍。

4 病案举例

患者刘某，女，56岁，2014年12月就诊。血压升高8 年余，加重1 月。日常血压控制在130～140/80～100 mmHg，自汗盗汗5 年，近1 月来因天气转凉，血压控制较差，以收缩压升高更明显。刻下自觉颈项僵硬不舒，自汗、时有盗汗，怕风，乏力，易外感，时有心慌、眩晕，足冷面热，腰背部发凉、畏寒，受风受寒后血压更难控制，双下肢麻木。既往血脂异常8 年，卵巢子宫切除术后。舌苔白厚，脉弱，舌体暗紫。BP：150/80 mmHg，TG：2.41 mmol/L，CHO：6.03 mmol/L。处方：葛根汤加减。葛根45 g，桂枝30 g，白芍30 g，炙甘草15 g，晚蚕沙30 g，丹参15 g，制附子30 g（先煎），红曲9 g，生黄芪45 g，生姜30 g（后下），大枣9 g。二诊：服上方1 月后复诊，颈项不舒基本缓解，盗汗，双下肢麻木减轻50%，乏力减轻30%，怕风缓解20%，睡眠差，仍怕冷、心慌、眩晕，腰膝发酸、不发冷，夜尿次数3～4 次，大便3 次/d，质溏，舌边有齿痕，脉沉略弦。BP：140/80 mmHg。处方：上方加煅龙牡各45 g，酸枣仁30 g。三诊：自汗，双下肢麻木、乏力消失，怕风、怕冷减轻70%，盗汗减轻50%，易流清涕、量多，纳可，偶有烧心，睡眠好转50%，心慌、头晕好转50%，二便正常。BP：130/80 mmHg，TG：1.87 mmol/L，CHO：5.25 mmol/L。处方：葛根减为30 g，桂枝减为15 g，生黄芪减为30 g，制附子15 g（先煎），煅龙牡各减为30 g，红曲减为6 g。后随诊，以葛根汤加减守法守方治疗，症状逐渐消失，血压控制平稳。

按：本例患者自觉颈项部不舒，畏风寒，受风受寒后血压难控，故以风寒湿邪侵袭经络为该病的“因”态，风寒袭表，背部膀胱经及督脉先受之，表现为项背不舒，肌肉僵硬，继而引起一身血管拘挛，血压遽升。审因用药，葛根、川桂枝、白芍3 味升阳舒经，柔筋缓急，外散表寒，内通经络，故本病非此小方不能治也。方中葛根为解肌之要药，白芍与甘草合芍药甘草汤之意，重在缓急，三药合用，完解一身之拘急，脉管不再紧张，血循阻力变小，血压自然下降；桂枝通阳，散经络之寒，病因既去，则高血压病难以复来。患者高血压病程较长，难免脉络瘀滞，提前审其“果”态，故以丹参早期治络、全程治络。靶方靶药的应用，在本案中亦有鲜明的体现，患者双下肢麻木、发冷，乃寒凝经脉，濡养不能所致，故方中加用大剂量黄芪，合黄芪桂枝五物汤之意，益气温经、和血通痹，患者卵巢子宫切除术后，生殖之精乏源，命门之火衰微，怕冷、便溏、乏力等皆归因于此，故用附子壮命门之火，以上两者，均为疾病靶；患者自汗盗汗严重，用黄芪固表止汗，并选用了煅龙牡收涩敛汗，专攻汗症，睡眠欠安，以酸枣仁入药，养心安神，以上两者均为症状靶；患者血脂偏高，故加用红曲消脂、晚蚕砂化浊，为指标靶。全方从“态—靶—因—果”的辨治方法入手，精炼简洁，统顾全局，取得了良好的临床疗效。

6 小结

在临床实际中，往往有许多患者表现出一派寒凝经脉之象，与传统辨证存在一定的出入，在临证中也产生了一些困惑。仝小林院士针对此类高血压病患者，创造性地提出了风寒湿邪侵袭机体，脉管拘挛不舒，管壁压力增加是寒凝经脉型高血压病的基本病因病机，并提出以葛根、川桂枝、白芍为主药的葛根汤是治疗此类高血压病的靶方靶药。常用剂量为葛根30～60 g，桂枝15～30 g，白芍15～30 g。基于仝小林院士“态靶因果”相关理论，在治疗中，既要准确把握其脉管拘挛不舒而至血压升高的“现态”，又要体察寒凝经脉导致脉管紧张、管壁压力增高的“因态”，才能准确打靶，同时需提前预知本病的发展方向，未病先防、既病防变，关注疾病的“果态”，全面剖析葛根、川桂枝、白芍治疗寒凝经脉型高血压病的临床诊疗策略，为高血压病的中医辨治提供新的思路。