1例重型新型冠状病毒肺炎患者的护理体会

徐志旺, 罗秀文, 陈玉芳, 马 会, 蹇祥玉, 路海云

(广东省佛山市第二人民医院 重症医学科, 广东 佛山, 528000)

新型冠状病毒肺炎已经被国家卫生健康委员会纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施[1]。目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的患者，经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径[2]。患者初始症状为发热、乏力、干咳并逐步出现呼吸困难等严重表现。参照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》[2]轻型或普通型患者表现为轻微的发热和呼吸道症状，可伴有或不伴有肺部影像学特征；重型患者静息状态下有气促，呼吸频率(RR)≥30次/min，指氧饱和度(SpO2)≤93%，动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300 mm Hg且24～48 h内肺部影像学病灶进展≥50%；危重型患者可出现呼吸衰竭，重要器官功能衰竭甚至休克，需要机械通气和ICU监护治疗。目前尚无特异性抗病毒药物，因此在支持治疗的同时，应密切观察病情，针对呼吸窘迫患者实施应急处理，能够一定程度上预防病情加重为危重型。同时，康复阶段适当进行运动对促进肺部功能康复至关重要。疫情期间，笔者所在的支援医院收治1例重型新型冠状病毒肺炎患者，在精心治疗的同时积极开展病情观察、俯卧位通气、呼吸康复训练，心理护理等干预措施，患者病情未转化为危重型，肺部功能逐渐康复，情绪较之前改善，CT检查结果明显好转。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者男，51岁，因“咽痒，咳嗽，气促18天” 于2020年2月15日收入院，诊断为新型冠状病毒肺炎。患者入院时意识清楚，体温37.2 ℃，收缩压/舒张压132/66 mm Hg。静息状态下即感气促，呼吸22次/min，外周血氧饱和度(SpO2) 95%，活动后气促症状尤为明显，伴有咳嗽，咳少量白痰。新型冠状病毒核酸检测结果为阳性。胸部CT提示双肺散在多发斑片状感染病灶，双侧胸膜稍增厚。白细胞6.22×109/L, 淋巴细胞百分比28.8%，红细胞沉降率(ESR) 22mm/H，D-二聚体0.76 mg/L。

患者入院后，给予氧疗、抗病毒、营养支持等对症处理。密切监测患者意识状态、生命体征和SpO2值，完善胸部CT影像学和其他相关检查。患者在经鼻导管中流量吸氧状态下SpO2波动范围98%～99%。2月19日患者气促症状加重，在床上活动即感气喘，呼吸频率25 次/min，SpO294%。静息后气促改善不明显，偶有心悸不适，血气分析提示I型呼吸衰竭。停用经鼻导管吸氧，改用高流量温湿化治疗仪氧疗(氧浓度60%，氧流速50 L/min)。继续高流量温湿化治疗仪氧疗，密切监测生命体征及SpO2，给予补液抗感染等对症支持治疗，并进行俯卧位通气治疗，之后患者活动后气促症状逐渐减轻。入院9 d后，患者气促症状明显缓解，胸部CT显示双肺散在多发斑片状感染病灶较之前略减少，未出现病情加重为危重型。入院第12天，患者停用高流量温湿化治疗仪氧疗，改为经鼻导管中流量吸氧。3月16日患者体温正常，呼吸功能改善，CT检查结果明显好转。

2 护理

2.1 病情观察

2.1.1 生命体征监测： 密切监测患者体温变化。对于高热患者，在积极降温的同时需要注意保暖。密切监测生命体征的同时应加强呼吸道的观察与记录，及时发现呼吸不适症状并对症实施氧疗与气道管理。相关研究[3-4]报道，呼吸窘迫患者在入院时或住院期间可能出现SpO2下降，因此监测SpO2非常重要。每天动态监测患者SpO2并做好记录，根据监测结果及时调整吸氧方式，保持合理的吸氧浓度。

2.1.2 呼吸支持治疗的监测和护理： 对重型新型冠状病毒肺炎患者实施呼吸支持技术有助于护士动态评估患者生命体征，降低重型患者病情转化为危重型的风险。护理人员应密切关注患者呼吸和SpO2的变化，熟悉使用无创正压通气的标准[4]。护士还应了解经鼻高流量氧疗(HFNC)或无创呼吸机的类型和使用参数，在使用 HFNC 的过程中应密切观察患者的治疗反应[5]。根据患者 ROX 指数[氧饱和度/(吸入氧浓度×呼吸频率)]调整HFNC方案和决定下一步治疗方案[6]。

使用无创呼吸机时，护理人员应注意面罩与患者面部的贴合度，避免出现漏气情况，且需要检查呼吸机导管连接是否畅通，有无脱落情况。注意观察患者SpO2是否上升和呼吸功能有无改善。值得注意的是，某些重型患者在发病早期具有较高的低氧耐受度，其表现并无异常，增加医护人员鉴别诊断难度。除了监测患者SpO2外，护理人员还要及时询问患者主诉。总之，应密切监测患者SpO2，及时给予有效的氧疗，吸氧过程中密切观察患者意识状态、心率、呼吸、发绀改善程度及有无氧疗并发症发生。

2.2 俯卧位通气

对于并发严重急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 患者，俯卧位通气能提高肺泡通气功能，提高通气血流比值，改善氧合，增加肺顺应性，促进分泌物排出，降低呼吸机相关肺损伤风险等，是肺保护通气的重要措施[7]。俯卧位通气作为肺保护性策略，主要是通过改善通气血流比，使背侧萎陷的肺泡复张，纠正低氧血症，降低呼吸机相关性肺损伤风险。俯卧位时间长短与患者肺部损伤严重度呈正相关，有研究[8]显示重度ARDS患者每天俯卧位通气时间为16 h以上。进行俯卧位肺通气前需要对患者进行风险评估，且全面的风险评估应由医护共同开展，评估内容包括患者意识、生命体征、导管置管情况等[9]。若发现存在风险，应及时实施干预措施，例如患者是否存在躁动风险，各类导管是否存在脱管风险等。镇静后插管行机械通气的新型冠状病毒肺炎患者在排除禁忌证后，可行俯卧位通气，护理人员依据标准操作流程进行翻身护理，翻身后定时检查管道有无打折，及时清除患者口鼻分泌物，给予体外振动排痰。尽管新型冠状病毒肺炎患者疾病初期几乎无痰，但是通过体外振动排痰能促进引流和肺部循环，改善通气血流比值。

在实施俯卧位前患者需要禁食2～4 h。护理人员协助患者排便，定期评估及改变卧位，避免同一部位持续受压。PaO2/FiO2≤150 mmHg时可考虑每天进行12 h的俯卧位通气。对于无法自理的患者，可在患者受压及骨突部位贴减压敷料，减少皮肤压力性损伤的发生风险。如翻身不便，患者可以取侧卧位，但需要特殊固定装置。

2.3 呼吸康复训练

2.3.1 缩唇呼吸： 呼吸康复训练主要针对轻型新型冠状病毒肺炎患者及恢复期患者。可以根据新型冠状病毒肺炎临床特点，并基于呼吸动力学、现代康复治疗技术等相关循证医学证据，为患者制定一系列促进肺部康复的治疗方法。早期进行必要的呼吸训练一定程度上可以改善呼吸功能，缓解由于疾病所致焦虑、紧张情绪[10]。

临床医护团队共同评估呼吸康复训练方案的可行性，指导患者进行腹式缩唇呼吸，以扩张下胸部，缓解呼吸困难。缩唇呼吸指导：①指导患者取立位，也可取坐位或卧位；②一手掌心贴于前胸, 另一手掌心贴于腹部；③在呼吸吐纳时，指导患者缩唇，腹内收，胸前倾，经口徐徐呼气。呼吸吐纳过程中应提醒患者用鼻吸气，切勿过分用力，尽量挺腹，保持胸部不动。呼气与吸气时间之比为2∶1或3∶1，7～8次/min, 每次练习20 min, 2次/d。若患者有咳痰症状，应指导患者学会有效咳嗽，以促进排痰，保持呼吸道通畅。

2.3.2 运动训练： 适当开展运动训练可维持和增大胸廓活动度，改善肺及胸壁弹性，强化呼吸肌功能，改善呼吸协调性，缓解胸部肌肉紧张[11]。为患者制定运动训练方案，根据患者情况循序渐进指导患者做床上主被动运动及呼吸训练、床边站立、步行训练，每天上午和下午各练习1次, 每次练习10～15 min或以感觉累为度。

运动训练方案及顺序如下：①指导患者深呼吸运动及有效咳嗽，在床上练习主动及被动四肢运动；练习平卧位深呼，2～3次/d。床上运动应在医护人员协助及指导下进行。②训练床上活动，要求患者能够自行完成床上擦脸、洗手及使用便盆；升高床头，在医护人员协助下坐起或半卧位进餐；练习坐位深呼吸，2～3次/d。③训练床边活动，要求患者能够完成床边擦身、自行梳洗、在床边晃动双脚、短时间阅读(<15 min)、坐床边15～30 min等练习，2～3次/d；在医护人员监护下，要求患者学会床边使用坐便器排便。④患者尝试自行到洗手间解大、小便。⑤室内自由活动，走廊步行散步150 m，2次/d。⑥患者可自行到洗手间及完成各种日常清洁活动，练习走廊步行200 m。⑦练习走廊步行400 m。应循序渐进地开展运动训练，以不引起患者SpO2和血压下降为适宜。运动训练不仅可以改善患者的呼吸功能, 增强患者咳嗽效力，还能有效清除肺部分泌物，改善肺功能，提高日常生活活动能力。

2.4 心理护理

2.4.1 建立良好护患关系： 新型冠状病毒肺炎患者存在不同程度的恐惧及孤独感。医护人员应讲解疾病相关知识及治疗进展，多鼓励和安慰患者。床旁操作过程中，护理人员应积极评估患者心理状态，提供情感支持，鼓励患者树立战胜疾病的信心。

2.4.2 加强健康教育： 良好的心理状态可以调动患者自身潜力，有利于治疗和康复。护理人员告知患者可以通过微信关注医院“新冠肺炎知识健康教育宣教中心”小程序，小程序会定期推送健康教育知识。此外，护理人员开展疾病知识宣教，列举成功治愈出院的病例，增强患者战胜疾病的信心，提高患者疾病认知和自我护理能力。

2.4.3 睡眠指导联合心理干预： 鼓励患者学会评估及调整情绪。患者扫描“身心健康测评”二维码后获得身心健康辅导，填写调查问卷，生成报告后查看训练方式，按提示扫码关注“线上睡眠管理平台“，领取适合自身的放松训练方案及线上专业睡眠指导和心理干预指导。

2.4.4 建立通信： 鼓励患者通过电话、手机短信、视频等加强与亲人、朋友的沟通联络，通过适当的倾诉缓解心理压力[12]，也可通过看电视、听音乐、看喜爱的书籍等方式来舒缓情绪，促进疾病康复。

3 讨论

重型和危重型新型冠状病毒肺炎病情危急，常合并多种并发症。本例患者病情重，在综合支持治疗的基础上，对患者实施针对性、个性化的细节护理是改善预后、促进康复的关键。护理人员应密切监测患者病情，积极开展俯卧位通气和呼吸康复训练，完善健康宣教和心理护理等干预措施，促进患者肺功能康复。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。