姜丽红运用半夏泻心汤治疗心悸

沈宗光，胡彩云，赵慧林，姜丽红

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.长春中医药大学附属医院，长春 130021）

心悸既是临床常见症状，也是独立疾病，姜丽红教授临床常运用半夏泻心汤加减治疗。现将老师临床诊治思路及验案进行疏理、总结，报告如下。

1 心悸辨识

1.1 古人论心悸 心悸一词最早见于《伤寒论》中，描述为“心动悸”“心下悸”。《内经》中未见心悸之名，但有“心澹澹大动”“心如悬”“心气内洞”“心怵惕”等描述。秦汉时期，《黄帝内经》中已经认识到心悸的发病与五脏、外感有着密切的关系，如《素问·痹论》“心痹者，脉不通，烦则心下鼓”。汉代张仲景在其《伤寒杂病论》中详述了“心动悸”“心中悸”等的辨证论治纲领，如《伤寒论·辨太阳病脉证治》载“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。此后，众多医家都对心悸病因病机提出了相关认识。如唐代医家孙思邈曾提出“阳气外击，阴气内伤，伤则寒，寒则虚，虚则惊掣心悸”[1]，从虚论述心悸起病病因及病机。金·成无己则提出“心悸之由，不外两种，一者气虚也，二者痰饮也”[2]的理论。明·张景岳《景岳全书》论“怔忡之病……此证惟阴虚劳损之人乃有之”。清·陈世铎《辨证录》中论惊悸是由于“心肝血虚”而致。可见，心悸是一种自我症状，即“心澹澹大动”，其病因多言虚，也有实邪为患，或因虚致实，虚实夹杂。

1.2 当代论心悸 在现代中医内科学教材或中医类书籍中有关的心悸论述都归属于心脏之疾。如田德禄等[3]主编《中医内科学》中认为心悸病相当于现代医学的各种心脏病，包括心律失常、心功能不全、心脏神经症等。对其病机关键多强调为阴阳失调、气血失和、心神失养所致。而病位在心，与肺、肝、脾、肾等相关。其病因不外乎虚实两类，如心虚胆怯、心脾两虚、心阳不振、心血瘀阻以及邪毒侵心等证型，临床用药有从肝论治[4]、从痰湿治[5]，但多数从心本脏论治。

1.3 心悸新辨 姜丽红在临诊中发现很多因心悸、心慌前来就诊的病人常伴有消化功能障碍，或有慢性胃病及胆囊病史，心电图以及动态心电图的检查可见有阵发性房颤、室性或房性早搏、窦性心动过速等。这类患者如果按心律失常论治，以心治心，疗效多不佳。姜丽红认为这类患者不应只从心论治，而应从胃而辨，其所描述的“心窝处的悸动不安”，或者描述自觉饭后心中悸动不安当为仲景所说“心下悸”。每当有各种心律失常患者类似有上述不适症状描述时，究其源流选用半夏泻心汤加减治疗临床多获良效。这类患者“心悸”的产生并不是因心脏本身的气血阴阳失和而致，而是由于胃气失和，当降不降，动荡心神而致。姜丽红临诊强调重在“辨证”，而不应拘于辨病。

2 半夏泻心汤

2.1 半夏泻心汤临床应用 半夏泻心汤首见于张仲景《伤寒论》中第149条：“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之也，宜半夏泻心汤。”功效：寒热平调，散结除痞。方剂组成：半夏、人参、黄连、黄芩、干姜、大枣、甘草等。本方以半夏为君药[6]，连芩苦寒直折降其热，以干姜之辛温散其寒，用参枣草甘温补其虚，诸药合用共奏寒热平调、散结除痞之功效。尤其黄连味苦，功能清热降火、解毒燥湿，临床上大多用于心烦不寐、消渴、黄疸等内科疾病以及外治湿疮、湿疹等外科疾病。目前将黄连用于治疗心血管疾病、心律失常、糖尿病等的药理研究不断深入，如林棋[7]、李辉[8]，邵超华[9]、金祖汉[10]等均有这方面的论述。

纵观近代临床报导，半夏泻心汤多用于治疗慢性消化系统疾病，如慢性胃炎、功能性消化不良等，是临床上治疗脾胃消化系统疾病的常用方剂之一[11]，周茂鲁[12]、王郁金[13]等对半夏泻心汤在脾胃消化疾病中的运用作了相关研究和临床调查。半夏泻心汤治疗脾胃消化系统疾病的疗效促使中医临床医生对半夏泻心汤进行相关研究，如纪越[14]，朱翠菱[15]等均有此方面的研究。

2.2 半夏泻心汤治疗心悸 半夏泻心汤虽然在脾胃消化系疾病治疗中具有独特地位，但却鲜见于心系疾病治疗中。姜丽红认为半夏泻心汤不仅能治疗脾胃消化系疾病，更能通过其临证加减辨证治疗心悸病。心悸的发生证在“心下”，即心与胃，心胃同病，故当心胃同治。

其一，心胃生理相关，病理相干。心乃脾之母，脾胃虚弱，宗气不足，则不能“贯心脉”“行气血”；脾胃失和，痰浊内蕰，当降不降，上犯动荡心神，均可引起心悸发生，即“子病及母”。其二，十二经脉循行上心胃亦相互贯通。如《灵枢·经别》云：“足阳明之正，上至髀，入于腹里，属于胃，散之脾，上通于心，上循咽出于口，上頞，还系目系，合于阳明。足阳明正，上行至髀，入腹属胃，之脾通心，上行至目系，还合本经也”，足太阴之经属脾络胃，“其支者，复从胃，别上膈，注心中。”《素问·平人气象论》云：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”其三，心胃在疾病的病因病机相互转换过程中亦是密不可分的。如《内经》中“五种心痛”其中已有“腹胀胸满，心尤痛甚，胃心痛也”的相关论述。《素问·至真要大论》中更明确提到“寒厥入胃，则内生心痛”，强调了心胃在疾病转换中相互影响的关系。

“心胃同治”源于《黄帝内经》中“胃络通心”之说。张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中即强调从调理脾胃入手治疗胸痹心痛，亦是“心胃同治”之先河。周仲英[16]常用心胃同治法治疗相关疾病。临床对“心胃学说”[17]“心胃同病”[18]与“心胃同治”[19]的探讨不断加深，也为我们临床辨证治疗提供了理论基础。

3 病案举例

臧某，男，60岁，2018年4月2日初诊。以心悸、胸闷为主诉。证见阵发性心悸，心下胀满，触之无形，气短乏力、恶心、打嗝，伴有纳差、口干、口苦、寐差、恶寒，大便时干时稀，小便黄，舌淡红、苔薄白腻，脉滑无力。门诊查血压：101/69 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），脉搏：73次/min。心悸发病当时查心电图示为房颤节律。自述既往胃糜烂20年，胆汁轻度反流，阵发性房颤病史10年。据其临床症状，拟半夏泻心汤加减：党参20 g，黄芩15 g，甘草15 g，黄连10 g，半夏15 g，大枣10 g，姜黄20 g，紫苏梗20 g，草豆蔻20 g，白芷10 g，白及10 g。每日1剂，日2次，温服，7剂。1周后复诊，患者自觉心中悸动感频率减轻，睡眠、饮食等明显改善。继用前方加肉桂5 g，炙甘草10 g，7剂，服法同前。3诊时患者自述上述症状明显改善，心下悸动感也基本消失，故继服前方以巩固疗效。嘱患者忌食生冷、油腻、黏腻之品。随访半年未出现上述症状。

按：该患者以胸闷、心悸为主要临床症状，且既往曾有胃糜烂、胆汁反流等消化系疾病史。中焦脾胃日久受损，脾气虚无力推动气血的循行，故出现心下悸、胸闷、气短乏力等症状；脾虚则无力运化水谷，故纳差；患者口苦，大便时干时稀，皆因肝木郁而脾土虚所成。《素问·阴阳应象大论》云：“五脏皆得胃气，乃能通利。”姜丽红认为“治心不治胃，非其治也”。

4 小结

姜丽红在治疗此类心悸时都会强调一点——辨证。半夏泻心汤虽为“痞结心下”而立，但今后我们在临床中若是碰到患者有心悸表现时，是否也应该继续追问患者的伴随症状，如自觉心下胀满、不思饮食、呃逆、反酸、排便不畅、口苦、心烦、恶寒等症状；患者呈现出寒热错杂证候，且多数以“上热下寒”为主要表现时，我们是否也会首先想到“从胃治心”“以胃代心”，而不是一味地“以心治心”。程钟龄在《医学心悟》中总结了治病八法，其中就包括“和”法。中医之“和”亦是“合其不和”，从而达到阴平阳秘、阴阳调和。患者虽见“心悸貌”，但其兼心下胀满、呃逆等脾胃系疾病以及“寒热相兼”之体。治疗首当以仲景寒温同治之半夏泻心汤为主，体现“寒热并用谓之和”之意。如此寒温同用、寒热同调以期阴阳调和，心悸乃平。

中医治病强调“平脉辨证，随证治之”“有是证，用是方”的理论精髓，而不是为了治病而治病。虽同为心悸之病，但其主证不同，所治之法亦不同。“整体观”“辨证施治”是中医学的基本特征，更是中医治病之精髓所在。姜丽红用半夏泻心汤治疗心悸，为心悸的治疗提供了新的临床治疗思路。辨证施治、异病同治，临证切不可拘泥一法、一方之成规而贻误病情。