电针夹脊穴治疗脊髓损伤排尿障碍研究

朱世婷，李晓宁，田秀燕，张 然，陈 静

（1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院针灸科，哈尔滨 150001；3 .哈尔滨市第二医院康复科，哈尔滨 150056）

脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）是由于中枢神经受到损伤而导致患者在感觉、运动及二便等方面的功能性障碍，在一定程度上会影响患者的身心健康和生活质量[1-2]。有研究表明：有85%的脊髓损伤患者会出现自主神经以及控制下尿路的神经的协同失调，从而出现神经源性逼尿肌过于活跃（neurogenic detrusor overactivity,NDO）或逼尿肌括约肌协同作用失调（detrusor-sphincter dyssynergia,DSD），具体表现为尿频、尿急、尿失禁或尿潴留等严重排尿系统功能性障碍，严重者甚至会引发急性肾衰竭，威胁患者健康和生命[3-4]。有文献资料显示[5]，电针夹脊穴治疗脊髓损伤对恢复患者的神经功能有着较好的疗效。目前，电针夹脊穴对促进脊髓损伤修复以及治疗患者排尿障碍的作用机制没有较为系统的阐述。

1 脊髓损伤排尿功能障碍的病理机制

1.1 现代医学对脊髓损伤排尿障碍的理解 神经源性膀胱功能障碍是脊髓损伤后临床中常见并发症之一，是指控制排尿功能的神经中枢或周围神经受到损害而引起的排尿障碍，严重者会引起患者肾功能衰竭、肾结石和膀胱结石、膀胱癌、尿路感染等，威胁到患者的生命[6-7]。神经元的损伤会导致神经源性逼尿肌活跃或少数患者发展成逼尿肌和括约肌失调。根据临床病理可将其分为：1）神经源性尿失禁，具体表现为内压升高、容量降低，尿道括约肌功能障碍，贮尿困难[8]；2）神经源性尿潴留，具体表现为内压降低、容量增大，尿袋括约肌亢进，排尿困难[9]。无论是以上哪种类型，其存在的问题均是尿肌—尿道括约肌的失调。

1.2 中医对脊髓损伤排尿障碍的理解 在现代中医中，脊髓损伤主要归因于督脉受损，导致人体的经络不行。《黄帝内经·素问集注》中明确提到：“直阳之脉，督脉也，督脉总督一身之阳”，由此我们可以清楚地看出督脉对于调节和维持人体的全身阳经运行和气血平衡具有重要作用，而且督脉和人体的肾、脑、脊髓的正常活动关系密切[10]。中医学研究认为，督脉行于脊里，为人体奇经八脉，总督一身之阳气，是为“阳经之海”[11]。中医学研究领域没有“神经源性膀胱”这一病名，将尿失禁与尿潴留分别称之为“遗溺”和“癃闭”。《素问·宣明五气》中第一次提到“膀胱不利为癃，不约为遗溺”。《证治准绳·癃闭》中对其症状进行了描述，即“癃者病久，溺癃淋沥，点滴而出，一日数十次或百次”。

2 排尿障碍的治疗方法

针对由脊髓损伤导致的排尿障碍，现行的治疗方法分为手术法和非手术法。

2.1 手术法 下尿路的结构性手术主要就膀胱的容量和膀胱出口进行治疗。主要有神经移植、去膀胱神经、圆锥切除术、神经根电刺激等。以上方法为手术治疗开辟了新途径，使痉挛性膀胱转变为弛缓性膀胱。但是这种类型的手术需要借助外力才可达到排尿，而且容易导致上尿路发生不可逆转的感染[5]。因此，手术治疗不可作为常规的方法解决患者的排尿问题。

2.2 非手术法 针对脊髓休克早期，患者留置尿管进行引流。而长期采用留置导尿法会导致患者发生泌尿系统感染、尿结石、膀胱痉挛等，反复的尿路感染会影响患者的肾功能，严重者会引发尿毒症，威胁患者的生命[12-13]。与留置导尿法相比，间歇导尿法使患者恢复自主排尿的概率较大，减少并发症发生[14]。现在使用的药物主要有尿多灵、巴氯芬、A 型肉毒毒素等。目前针对排尿障碍使用的最多为非手术疗法，近几年来，以电刺激和中医疗法的应用最为广泛。

3 电针夹脊穴在治疗脊髓损伤排尿功能障碍中的研究

3.1 电针治疗脊髓损伤排尿功能障碍的研究 电针是将神经电刺激与传统针灸结合起来的一项针刺技术[15]，已经被广泛应用于多种疾病的辅助治疗，尤其是脊髓损伤导致的神经系统的病症。电针治疗脊髓损伤所致排尿障碍的作用机制尚无明确定论，作用机制有如下几方面：1）电针可改善膀胱的形态学组织。钱宝延等[16]研究表明，选取俞募穴进行电针刺激可以增加膀胱容量，提高膀胱充盈初始感觉阈，增大最大尿道闭合压，减少残余尿量。这是因为脊髓损伤患者，其交感神经和副交感神经体系并没有受到干扰，因此通过针刺可直接对神经通路产生反馈作用，抑制亢进的膀胱功能，改善逼尿肌无力和尿道平滑肌的功能不全，以此维持膀胱的正常储尿和排尿功能，达到自主排尿的目的[17]。2）电针可调节细胞信号传导分子。神经生长因子（NGF）是一种神经营养因子，电针刺激其可与酪氨酸激酶（TrkA）受体结合，抑制脊髓损伤局部细胞的凋亡，从而对膀胱进行调节；脑源性神经因子（BDNF）是一种神经生长因子，电针刺激可促进脊髓中的BDNF 和TrkA 受体的表达，从而修复脊髓损伤的通路，增强逼尿肌的兴奋[18]。3）电针可调节信号传导通路。研究[19]表明：电针刺激可促进B-淋巴细胞瘤，抑制其表达，从而减少膀胱平滑肌细胞的凋亡。

3.2 电针夹脊穴治疗脊髓损伤排尿功能障碍的研究

3.2.1 电针夹脊穴治疗脊髓损伤排尿功能障碍的机制研究 从现代医学解剖角度来说，夹脊穴分布于动脉、静脉及脊神经，刺激相应穴位的夹脊穴，能使神经冲动传至控制排尿的中枢神经，对神经有调节作用[20]。电针夹脊穴治疗脊髓损伤导致排尿障碍的机制主要有以下几点：1）电针夹脊穴可改善脊髓部位的微环境。首先，清除自由基，脊髓组织中富含脂肪，在正常机体中，抗氧化系统和超氧化物歧化酶会清除自由基，使机体处于较为平衡的状态，不会发生损伤。而当脊髓受损后，机体中的超氧化物歧化酶会降低，过多的自由基会氧化脊髓中的脂肪，从而脊髓会受二次损伤。研究表明，电针夹脊穴则可提高超氧化物歧化酶的活性，降低丙二醛含量，从而提高机体的抗氧化能力，促进脊髓损伤的修复，避免上述现象的发生[21-22]。其次，改善缺血，血栓素A2 具有凝聚血小板，血管收缩等功能，会破坏血-脊髓的屏障，进而使脊髓组织发炎水肿，不利于脊髓的恢复。研究[23]表明，电针夹脊穴可减少血栓素A2 的含量，改善缺血情况。最后，抑制炎性因子表达，脊髓损伤属于原发性损伤，之后一系列的细胞和分子发生的变化称为继发性损伤。在继发性损伤中，自身免疫炎症发挥重要作用，过度的炎症反应会损伤自身组织，阻碍脊髓损伤的功能恢复。有研究[24]表明：电针夹脊穴可抑制前炎性因子的表达，从而减轻炎症反应对脊髓的继发性损伤，达到保护脊髓的作用，使其排尿功能可以得到较好的恢复。2）电针夹脊穴可抑制细胞的凋亡。一方面，切断细胞凋亡的通道，半胱氨酸蛋白酶又称死亡蛋白酶，其可直接水解与DNA 合成有关的蛋白质[25]。研究[25]表明，电针夹脊穴可降低这种蛋白酶的含量，从而抑制细胞凋亡；另一方面，电针夹脊穴可抑制促凋亡细胞的表达，进而抑制细胞凋亡。3）电针夹脊穴可修复神经。首先，脊髓损伤后，由于微环境发生变化会导致大量神经细胞凋亡，髓鞘也随之消失，并产生了一系列不利于轴突再生的因素，干扰信号的传递。李晓宁等[26]的研究发现，电针夹脊穴通过减少RhoA、ROCK Ⅱ、MLC蛋白表达，使得轴突可以再生，恢复信号传递。其次，电针夹脊穴可通过调节受损部位神经生长因子（NGF）和脑源性神经生长因子（BDNF）的表达，以促进神经元的再生。最后，电针夹脊穴能够抑制星形胶质细胞持续的反应性增生，减少癜痕形成，促进脊髓神经元的修复。

3.2.2 电针夹脊穴在治疗脊髓损伤排尿功能障碍的应用研究 刘艳萍等[27]将电针夹脊穴法用于脊髓损伤后的神经源性膀胱排尿功能障碍患者分为对照组和观察组，对照组主要采用常规的膀胱功能训练，观察组在膀胱功能训练的基础上同时用以电针夹脊穴治疗。临床分析结果表明，观察组的平均排尿次数、膀胱每日排尿容量、最大排尿量、残余尿量等水平优于对照组（P＜0.05），说明电针夹脊穴可显著提高患者的生存质量。

苏锦兰等[28]将60 例脊髓神经损伤导致二便功能障碍的患者随机分为对照组和研究组，2 组均进行药物治疗，对照组使用低频电刺激，研究组使用电刺激加针刺八髎穴和腰部的夹脊穴。结果表明，研究组二便控制的评分均高于对照组，说明电刺激加针刺八髎穴和腰部的夹脊穴可有效改善患者二便失禁情况。张晓丽等[29]将80 例脊柱损伤后神经源性尿潴留患者随机分为对照组和观察组，对照组采用低频电刺激和坦索罗辛治疗，观察组采用电针华佗夹脊穴加中极治疗，对比2 组患者治疗前后尿动力学指标，结果表明，2组在治疗后4 周时尿动力学的各指标均降低，观察组较对照组的效果更为明显，说明电针夹脊穴结合中极治疗有助于改善脊髓损伤后导致的神经源性尿潴留患者的尿动力学，提高患者生活质量。

4 小结

膀胱是由脊髓控制，因此脊髓损伤会使膀胱的逼尿肌和括约肌处于失调状态，进而导致排尿障碍，反复的排尿障碍往往会直接导致泌尿系统感染，引发急性肾结石等泌尿疾病，轻者降低患者的正常生活水平和质量，严重者还会威胁到患者的健康和生命。因此，改善患者的排尿障碍对提高患者的正常生活水平和质量，减少其并发症有很大的意义。目前，脊髓损伤导致的排尿障碍的治疗主要有手术法和非手术法，手术法会产生不可逆的影响，因此近年来在临床中的应用较少，非手术法得以广泛应用。作为中医学与现代医学的结合体，电针夹脊穴在改善脊髓损伤导致的排尿障碍已经取得了较好的效果。近年来，对于电针夹脊穴的研究主要集中在临床效果和作用机制方面，并且对部分的作用机制已经有了一些研究进展，主要就抑制细胞凋亡、抑制炎性因子表达及清除自由基方面，这为临床治疗提供了较强的实验基础。由于脊髓损伤导致排尿障碍的动物模型的建立比较困难，因此对电针夹脊穴的作用机制尚无更深层次的探讨。

目前，相比其他方法，电针夹脊穴在脊髓损伤导致排尿障碍中的应用取得了令人满意的效果，但由于机制尚不明确，因此其在临床中的应用不够广泛。随着蛋白质组学和代谢组学等研究方法的不断发展，可以对电针夹脊穴治疗脊髓损伤所致排尿障碍的机制有更深入的分析，为临床治疗提供理论依据。