急性心肌梗死急诊行PCI术后患者血清氨基末端脑钠肽前体和脂蛋白a水平变化及其临床意义

徐小燕，宋子凯，张 洋，秦 玲

(1.吉林大学第一医院二部心内科,吉林 长春 130031；2.吉林大学第一医院二部儿科， 吉林 长春 130031)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)为冠状动脉闭塞或严重狭窄导致大量心肌细胞急剧缺血、缺氧引发细胞坏死的疾病，该病发病急，病情重，病情变化快，严重影响患者的生命健康与生活质量。目前，急诊经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)成为快速实现心肌再灌注、挽救缺血心肌和减少主要不良心血管不良事件(major adverse cardiovascular events, MACE)发生的关键[1]。但临床中，即使开通了患者的病变血管，使血流恢复，也仍有部分患者术后出现MACE。因此，影响冠脉病变程度的相关危险因素及如何评估AMI急诊PCI术后患者MACE的发生成为近期研究热点。氨基末端脑钠肽前体(N-terminal pro-BNP,NT-pro-BNP)是一种由心室细胞分泌的具有多种生物学作用的激素[2-3]。虽然其作为心功能不全的预测指标已经被广泛认可，但血清 NT-pro BNP水平与冠状动脉病变程度的关系，尤其是对于接受急诊PCI治疗的AMI患者预后评价尚有争议。近年来，研究[4-5]结果表明：脂蛋白a[lipoprotein(a),Lp(a)]是AMI的独立危险因素。有研究[6]证实：Lp(a)与冠状动脉病变严重程度呈正相关关系，但也有研究[7]不认同上述观点，对于血清Lp(a)预测AMI行急诊PCI术后患者发生MACE的研究较少。本文作者对316例接受急诊PCI治疗的AMI患者血清NT-pro BNP和Lp(a)水平与冠脉病变严重程度的相关性进行了研究，并且通过平均12个月的随访观察血清NT-pro BNP和Lp(a)水平与患者发生MACE的关系，以明确上述2个指标在预测近期MACE中的临床意义和价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究纳入2017年5月—2018年4月在本院住院发病12 h内首次行急诊PCI治疗的AMI患者316例，其中男性221例，女性95例，平均年龄(60.66±12.19)岁。AMI患者符合美国心脏病学会/美国心脏病协会(ACC/AHA)AMI的诊断标准。入选标准：符合AMI诊断标准，且12 h内行急诊PCI治疗；病例资料齐全，按时完成随访。排除标准:既往有心肌梗死或冠状动脉血运重建病史患者;既往有心律失常如持续房颤等患者；并发血液系统疾病、恶性肿瘤、自身免疫性疾病、感染或炎症性疾病的患者;严重的心、肝、肾功能不全的患者。

1.2 资料收集 入院后抽取患者肘静脉血，检测血清NT-Pro BNP、Lp(a)、甘油三酯(TC)、总胆固醇(TCHO)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HLD-C)、尿酸(UA)、肌酐(Cr)、D-二聚体(D-D) 水平和白细胞 (WBC) 计数等。记录患者基本资料，包括年龄、性别、高血压病病史、糖尿病病史、吸烟史、饮酒史以及心脏彩超结果[左室舒张末径(LVEDD)和射血分数(EF)]，建立数据库进行统计学分析。

1.3 分 组 根据患者冠脉造影结果发现的病变部位及程度计算狭窄血管数进行分组。心脏的三支主要血管分别是左前降(LAD)、左回旋(LCX)和右冠状动脉(RCA)，根据血管狭窄程度≥50%的支数分为单支、双支和三支血管病变，大的分支血管对角支、钝缘支和右室支分别记为LAD、LCX和RCA。左主干(LM)狭窄≥50%时，无论LAD与LCX 有无病变均视为双支病变，并发RCA病变时为三支病变。根据冠脉病变狭窄支数分为单支病变组135例、双支病变组99 例和三支病变组82例。根据Gensini评分分为<38.36分组79例、 38.63～56.25分组79例、 56.26～83.00分组79例和>83.00分组79例。根据预后情况将所有患者分为MACE组(n=75)与无MACE组(n=228)。

1.4 冠脉Gensini评分 使用Gensini 评分[8]评价冠状动脉血管管腔狭窄程度和病变位置，血管的狭窄程度≤25%计1分，25%<血管狭窄程度≤50%计2分，50%<血管狭窄程度≤75%计4分，75%<血管狭窄程度≤90%计8分，90%<血管狭窄程度≤99%计16分，血管狭窄程度>99%计32分；不同节段冠状动脉乘以相应系数：左主干病变×5，左前降支近段×2.5，中段×1.5，远段×1，第一对角支×1，第二对角支×0.5，左回旋支近段×2.5，远段和后降支均×1，后侧支×0.5，右冠近、中、远段和后降支均×1。最终Gensini评分为各分支积分之和。

1.5 随 访 316例AMI接受急诊PCI治疗患者出院后采用门诊、住院和电话联系等方式进行随访，随访截止日期为2019年5月1日，最长随访时间24个月，最短随访时间1个月，平均随访时间 12个月，失访患者13例，失访率为4.1 %。观察终点为AMI患者在院及随访期间MACE发生的情况。将在院及随访期间发生再发心肌梗死、心绞痛、靶病变血管血运重建、卒中、心衰和死亡等判定为MACE。

2 结 果

2.1 不同病变支数组患者一般资料、生化指标和心脏彩超结果 不同病变支数组AMI患者的年龄、性别构成比、高血压发生率、WBC计数及血清NT-pro BNP和 Lp(a)水平比较差异均有统计学意义(P<0.01)。双支病变组和三支病变组患者年龄均高于单支病变组(P<0.05)；单支病变组患者男性构成比高于双支病变组和三支病变组(P<0.05)，双支病变组和三支病变组患者女性构成比明显高于单支病变组(P<0.05)；三支病变组患者WBC计数和D-D水平均低于单支病变组和双支病变组(P<0.05)。随着病变支数的增加，患者血清NT-pro BNP水平也明显增加，三支病变组和双支病变组患者血清NT-pro BNP水平明显高于单支病变组(P<0.01)。三支病变组患者血清Lp(a)水平高于单支病变组(P<0.05)，而三支病变组与双支病变组比较及单支病变组与双支病变组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 不同Gensini评分组患者血清NT-pro BNP和Lp(a)水平 不同Genisini评分组患者血清NT-pro BNP和Lp(a)水平比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 AMI患者血清NT-pro BNP和Lp(a)水平及WBC计数与冠脉病变支数相关性分析 Spearman相关分析结果显示：AMI患者血清NT-pro BNP和Lp(a)水平与患者冠脉病变支数之间均存在正相关关系(r=0.285，P<0.01;r=0.144,P=0.01)。患者年龄、性别构成比、既往高血压病史和D-D水平与冠脉病变支数呈正相关关系(r=0.268,P<0.01;r=0.204，P<0.01;r=0.180，P=0.001;r=0.227，P<0.01)。WBC计数与冠脉病变支数呈负相关关系(r=-0.153,P=0.006)。

2.4 AMI患者血清NT-pro BNP、Lp(a)、HDL-C、D-D水平和EF与Gensini评分相关性分析 Spearman相关分析显示：患者血清NT-pro BNP水平与冠脉病变Gensini评分呈正相关关系(r=0.156，P=0.006)，血清Lp(a)水平与冠脉病变Gensini评分呈正相关关系(r=0.164,P=0.003)，HDL-C和D-D水平与冠脉病变Gensini评分呈正相关关系(r=0.140,P=0.013；r=0.110,P=0.050)，EF与冠脉病变Gensini评分呈负相关关系(r=-0.127,P=0.024)。

表1 不同病变支数组患者一般资料、生化指标和心脏彩超结果Tab.1 General data, biochemical indexes and echocardiography results of patients in different number of stenosed coronary vessel groups

*P<0.05 compared with single-vessel disease group;△P<0.05 compared with double-vessel disease group.

表2 不同Gensini评分组患者血清NT-pro BNP和Lp(a)水平Tab.2 Levels of serum NT-pro BNP and Lp(a) of patients in different Gensini score groups

*P<0.05 compared with Gensini score< 38.63 group.

2.5 近期不同预后情况AMI患者血清NT-pro BNP和Lp(a)水平 平均随访12个月结果显示：316例AMI患者中发生MACE者75例(23.73%)，其中心衰45例(14.24%)，心肌梗死后心绞痛4例(1.27%)，再发心肌梗死2例(0.06%)，恶性心律失常14例(4.43%)，脑卒中患者2例(0.06%)，死亡患者8例(2.53%);未发生MACE为228例(72.15%);失访患者13例，失访率4.1 %。随访期间发生MACE组患者血清NT-pro BNP和Lp(a)水平明显高于无MACE组患者(P<0.05)。见表3。

表3 不同预后组AMI患者血清NT-pro BNP 和Lp(a)水平Tab.3 Levels of serum NT-pro BNP and Lp(a) of AMI patients in different prognosis groups

2.6 血清NT-pro BNP和Lp(a)水平对AMI患者近期发生MACE的预测价值 绘制血清NT-pro BNP和Lp(a)水平预测AMI患者近期发生MACE的ROC曲线，其中血清NT-pro BNP水平曲线下面积(AUC)为0.725(95%CI：0.653～0.796),以血清NT-pro BNP水平975.05 ng·L-1为临界值，其预测灵敏度为68.7%，特异度为68.2%;血清Lp(a)水平的AUC为0.592(95%CI：0.515～0.668)，以血清Lp(a)水平76.89 mg·L-1为临界值，其预测灵敏度为61.3%，特异度为55.7%。血清NT-pro BNP水平联合Lp(a)水平检测的AUC为0.747(95%CI：0.679 ～0.814)，其预测灵敏度为83.4%，特异度为78.1%。

3 讨 论

NT-pro BNP是BNP前体(pro BNP)裂解成BNP时余下的另一半产物, 主要是一种由心室细胞分泌的具有舒张血管、平衡水钠代谢、抑制肾素-血管紧张素及交感神经系统等多种生物学作用的激素[3]。实验研究[2,9-10]证明：由于心肌细胞急剧缺血缺氧，引起一过性左心室功能不全或者短暂充盈压升高，导致心肌张力升高，以及心肌缺血促使交感-肾上腺系统及肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋，激活兴奋型神经体液因子等，均可以刺激心肌细胞生成、释放pro BNP, 使血清NT-pro BNP水平升高。近年来，有研究[11]显示：心肌缺血是NT-proBNP产生的重要刺激因素。PUELACHE等[12]及MAYR等[9]发现:在急性冠脉综合征患者中血清NT-pro BNP水平越高心肌缺血的面积越大，两者呈正相关关系。也有研究[11,13-14]表明：血清NT-pro BNP水平可以反映冠脉缺血的严重程度以及范围，急性冠脉综合征的患者NT-pro BNP水平随着病变严重程度升高而增加，本研究结果与以上研究结果相似。随着AMI患者病变支数以及冠状动脉Gensini评分增加，血清NT-pro BNP水平也明显升高；相关分析显示：血清NT-pro BNP水平与冠脉病变支数以及冠脉病变Gensini评分呈明显正相关关系，因此本文作者认为血清NT-pro BNP水平可以反映AMI患者冠脉病变严重程度，这一结果与江冠颖等[15]的研究结果一致。

有研究[16-19]显示：血清Lp(a)可以通过直接或间接促使动脉斑块形成，诱导血小板的活化、增强凝血功能导致血栓事件发生，抑制纤溶酶，延迟血栓溶解等，参与或加速冠脉粥样硬化的形成和发展。国内外的相关研究[20-21]表明:血清Lp(a)水平为冠心病的一个独立的危险因素。研究[22]表明:血清Lp(a)水平与AMI患者的冠脉病变Gensini评分呈正相关关系。在本研究中，AMI患者血清Lp(a)水平随着冠脉病变支数的增加而升高，不同冠脉病变支数组间比较差异有统计学意义，三支病变组患者血清Lp(a)水平明显高于单支病变组，并且与冠脉病变支数呈正相关关系;血清Lp(a)水平在不同冠脉病变Gensini评分组中，>83.00分 组AMI患者血清Lp(a)水平明显高于<38.63分组，与冠脉病变Gensini评分呈正相关关系，因此本文作者认为血清Lp(a)水平与冠脉病变严重程度呈正相关关系，血清Lp(a)水平越高，则冠脉病变程度越严重。

临床研究[23-24]表明:急性冠脉综合征患者在超过3.5年的随访中，血清NT-pro BNP水平仍然是一个强的、独立的心脏死亡预测因子。本研究结果显示：随访期间MACE组AMI患者血清NT-pro BNP和Lp(a)水平明显高于无MACE组，说明血清NT-pro BNP和Lp(a)水平是AMI患者预后的预测因子。同时，本研究中ROC曲线显示：血清NT-pro BNP和Lp(a)水平及NT-pro BNP联合 Lp(a)水平检测预测AMI患者近期发生MACE的AUC分别为0.725、0.592和0.747，说明血清NT-pro BNP和Lp(a)水平和NT-pro BNP联合Lp(a)检测在预测AMI患者近期发生MACE方面具有一定的参考意义。同时检测血清NT-pro BNP和Lp(a)水平的AUC与单独检测血清NT-pro BNP水平的AUC相似，但其灵敏度和特异度较单独检测血清NT-pro BNP水平时高，因此认为同时检测血清NT-pro BNP和Lp(a)水平用于预测AMI患者近期发生MACE具有较高可信度。

综上所述，AMI患者血清NT-pro BNP和Lp(a)水平可以反映AMI患者冠脉病变严重程度，两者与冠脉病变严重程度均呈正相关关系， 血清NT-pro BNP和Lp(a)水平越高，冠脉病变程度越严重。血清NT-pro BNP和Lp(a)水平均被认为是AMI的危险因素，同时检测上述2指标在预测近期MACE中具有重要的临床意义和价值。