李际强应用小青龙汤治疗咳嗽的经验

★ 黄涛亮 胡丽雅（.广州中医药大学第二附属医院 广州 5005；.广州市黄埔区中医院 广州50700）

李际强长期从事中西医结合诊治呼吸病、老年病工作，在中医治疗咳嗽方面积累了丰富的经验，并擅长应用经方治疗各种类型咳嗽。李际强临床发现许多患者为湿邪饮邪为患而致咳嗽，灵活应用仲景之经典名方小青龙汤治疗急性或慢性咳嗽，取得较好效果，现将该方面经验介绍如下。

1 临床注意辨析湿饮为患之咳嗽

目前临床诸家对咳嗽之病因病机论述较多，一般将咳嗽分为外感咳嗽与内伤咳嗽，外感咳嗽之病因为外感六淫之邪；内伤咳嗽之病多责于饮食、情志等因素而致脏腑功能失调，内生病邪。无论是外邪还是内患，均可引起肺失宣肃，迫气上逆而作咳。风咳、热咳、寒咳、燥咳常为世医论及，而湿邪饮邪为患之咳易被忽视。由于中医认为痰、湿、水、饮本属一类，均为体内水液停聚所形成的病理性产物，故难以截然划分，且可相互转化、兼并，故此处以湿饮概之。例如，秋冬之际，咳嗽多发，是因为湿邪为长夏之气，长夏之后秋气敛降，若敛降过早则外湿入内，冬令之时外寒引动内湿则易作咳嗽；而内伤咳嗽，则与目前诸多患者不良生活习惯有关，嗜烟酗酒、饮冷贪凉，损伤脾胃，内生湿饮，肺为娇脏，邪停于肺，影响肺气的宣降，则表现咳嗽、咯痰。另外，目前诸多医生一味强调热咳宜清，过用寒凉，使热从寒化，咳久肺虚，不能制下，湿饮不化，甚至见到有些患者咳则遗尿等证（膀胱咳）。因此，李际强认为临床应明辨湿饮之咳嗽，临床若见形体盛，咳声重浊，痰液清白，夜间咳嗽为主，舌苔水滑等临床表现时，要注意有湿饮为患的咳嗽可能，可灵活应用小青龙汤，后面还要详述。

2 小青龙汤源流探析与方药配伍特点

小青龙汤在东汉张仲景的《伤寒论》的太阳病篇与《金匮要略》中的痰饮病篇均有记载，是治疗外寒内饮证咳喘的经典名方，具有解表散寒、温肺化饮、止咳平喘功效。青龙者，乃东方之兽，其色青，属木主风，主发育万物，通于厥阴肝。张秉成《成方便读》曰：“名小青龙者，以龙为水族，大则可兴云致雨，飞腾于宇宙之间；小则亦能治水驱邪，潜隐于波涛之内耳”［1］，小青龙有发汗逐饮之功，犹如青龙之兴云治水。《辅行诀》言：“青龙者，宣发之方，以麻黄为之。”桂林古本《伤寒论·湿病脉证并治第九》云：“湿气在内，与脾相搏，发为中满，胃寒相恃，变为泄泻，中满……若上干肺，发为肺寒，宜小青龙汤。”可见小青龙汤证乃风木邪太过，克于脾，脾气虚运化失司而生湿生饮，风助湿饮邪犯肺所致。小青龙汤与厥阴之气相通，为厥阴风木祛风行水之药［2］。

小青龙汤由麻黄、桂枝、芍药、细辛、干姜、五味子、半夏、炙甘草八味药组成。方中麻黄、桂枝共为君药，麻黄性温，味辛微苦，苦辛而温，宣达温通，内祛肺经寒邪，并能宣肺平喘；桂枝性温，味辛甘，辛甘化阳而助卫，使卫气强盛以抗邪，并有通阳化饮之用，所以可温化肺中饮邪。干姜、细辛共为臣药，干姜性热味辛，热能温阳散邪，辛能化饮开肺；细辛性温，味辛，辛能上行升散，祛散寒邪，温能助阳化气，善解寒饮郁肺的咳喘证。芍药、五味子、半夏共为佐药，芍药苦、酸、微寒，功能养血敛阴，桂枝配伍，调和营卫；五味子性温，味酸苦，酸能使肺气内收敛降，温能和肺气；半夏性温，味苦辛，辛能行气开结散邪，温能助阳散寒，燥湿化痰化饮。芍药配五味子意在“肺欲收，急食酸以收之”，起到敛肺平喘之功，同时制约麻黄、干姜、细辛过于辛温燥散可能伤津耗气之偏。炙甘草益气和中，调和药性，为使药。统观本方，主要功用为解表散寒、温肺化饮，用以治疗外感风寒、水饮内停（外寒内饮证）。《医学三字经》中提到：咳嗽的治疗，“挟水气，小龙平”［3］。临床报道中，小青龙汤可应用于很多疾病所致的咳嗽，比如感冒后咳嗽、急性支气管炎、咳嗽变异性哮喘、肺炎、支气管扩张等引起的咳嗽［4］，李际强团队还应用小青龙汤治疗慢性阻塞性肺病急性加重取得较好效果［5］。

3 分析原文，辨析临床应用要点

《伤寒杂病论》原书中一共有五处涉及此方，《伤寒论》有两条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘，小青龙汤主之。”“咳有微喘，发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。”《金匮要略》有三条：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”“咳逆倚息不得卧”“妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。”《伤寒论》第40条提到“伤寒表不解，心下有水气”，提出了小青龙汤的病因病机是外寒内饮，其经典方证是有表证的。但是《金匮要略》原文中对小青龙的适应症的叙述中并未提及表证，可见临证时表证是可有可无的，饮证才是必具的。

有是证用是方，结合临床实践，参考聂惠民教授《伤寒论与临证》［6］，抓住以下要点即可应用小青龙汤［7］：（1）有水饮表现：如咳嗽声重浊，痰多质稀量多，鼻流清涕，流泪多，面部虚浮或是形体肥胖等；（2）时间：夜晚咳嗽症状明显，日轻夜重；（3）受体位影响：平卧时更明显，由于湿性下趋，可伴有背部恶寒或是胸胁引痛的特点；（4）舌脉：舌质胖大，或有齿痕，苔水滑，脉弦或滑等。

4 临证加减

应用经方除了讲究方证对应，还讲究药证对应，在应用小青龙汤治疗咳嗽时，临证加减如下：（1）伴有热象，如口干、溲赤、痰多不爽者等，提示饮有化热之机，加用石膏。正如《金匮要略肺萎肺痈咳嗽上气病脉症治第七》提到“肺胀咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水气，小青龙加石膏汤主；（2）辨“渴”：寒饮为阴邪，津液无伤，寒证一般都不会口渴，但亦有饮邪阻滞津液不能上承而致口渴者。原文说“渴者，去半夏加瓜蒌根三两”，若因水饮阻滞而致的渴，不但不能去半夏，还要加大半夏的用量。饮郁而化热伤津者，加天花粉；（3）痰多伴喘者，加苦杏仁、厚朴、浙贝母、桔梗等；（4）上气明显的，加用生枇杷叶30 g以和胃降逆，或加紫苏子、紫苏叶、紫苏梗等；（5）胸胁疼痛明显的，加用香附、旋复花包煎、茜草等，取《金匮要略》旋复花汤之意，或元胡、桃仁、红花、丹参等活血化瘀；（6）咳则遗尿者，倍用炙甘草，取甘草干姜汤之意，以温肺化饮。

5 典型病案

欧阳某某，男，51岁，初诊时间：2019年8月1日。主诉为“反复咳嗽1个月余”。1个月前感冒后开始咳嗽，经多家医院诊治未见好转（查其既往病历，应用清热解毒药物较多），症见：咯痰色白量多质稀，夜晚咳嗽明显，活动后稍有气促，有汗出，无发热，无咽痒，左侧肢体乏力，纳差，睡眠差，形体盛，舌质暗淡，舌胖大，苔白腻，脉弦。曾行胸部X光片检查未见异常。既往史：脑梗死病史，遗留左侧肢体乏力。中医诊断：咳嗽（痰饮瘀阻），中风（后遗症）。中药处方以小青龙汤加减，处方如下：桂枝15 g，白芍10 g，蜜麻黄10 g，干姜10 g，细辛3 g，法半夏15 g，甘草10 g，五味子10 g，紫苏梗15 g，苦杏仁15 g，丹参15 g（水煎服，共5剂）。一周后复诊，患者咳嗽与气促均明显缓解，仅留咽中有痰感，无口干，舌质暗淡有津。继续应用前方加射干15 g，5剂服用，后随访已无咳嗽及气促等不适，痊愈收功。

按：本病例患者既往有中风病史，形体又盛，属痰瘀体质，感冒后，服用寒凉之中药治疗，痰饮更盛，而见饮邪犯肺表现，如咳嗽，咯痰色白量多质稀，气促，晚上咳嗽甚；舌胖大，苔白腻，脉弦滑都是内有水饮的佐证。故辨证为痰饮瘀阻型咳嗽，取小青龙汤以温阳化饮；加紫苏梗辛温行散、宣肺止咳；加苦杏仁化痰；加丹参以活血化瘀。诸药合用，温肺化饮，行气逐瘀，故迅速见效。复诊时仍有痰饮之征，而未见化燥之象，故继用小青龙汤，因咽中痰感，故原方基础上加用射干散结气，利咽喉，而病愈。

6 小结

李际强灵活应用小青龙汤治疗咳嗽，无论是外感咳嗽，还是内伤咳嗽，凡是内有湿邪饮邪者，均可应用，有是证用是方，随症加减。当然小青龙汤全方温燥之品较多，对于痰热咳嗽或阴虚咳嗽患者禁用。对于有适应症的患者，小青龙汤不可久用，常常会伤阴化燥，要根据患者情况，随时做出调整，当患者咳少饮减时，可用苓桂剂以善其后，如苓桂术甘汤或苓桂杏甘汤等。针对世人恐麻黄、桂枝之温燥而不敢应用这一问题，李际强认为，若辨为湿饮咳嗽者，当大胆应用，“病痰饮者当以温药和之”。汗多者以炙麻黄代麻黄，无表证或表证较轻者，可参考《经方实验录》［8］经验，减轻麻桂量，或用淡豆鼓代麻黄，紫苏叶代桂枝，但温肺化饮效果则差一些。