膀胱破裂致急性肾功能衰竭6例临床分析

吴 江，王立国，李晓刚*，董秀哲*

(1.延边大学附属医院泌尿外科，吉林 延吉 133000；2.吉林医药学院附属医院泌尿外科，吉林 吉林 132013)

膀胱破裂为泌尿外科常见急症，诊断及治疗通常多无困难，但临床工作中我们发现有闭合性腹膜内型膀胱破裂导致急性肾功能衰竭，致误诊误治的情况，相关文章报道较少。作者曾收治此类患者6例，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年1月至2013年10月共收治腹膜内型膀胱破裂导致急性肾功能衰竭病例6例，男性4例，女性2例。年龄35～70岁，平均50.3岁。所有病例否认既往慢性肾脏病史，5例发病前均有不同程度的饮酒史。病程1～7 d不等，平均2.6 d。发病后5例诉有自行排尿，其中2例尿色淡红，3例尿色正常，但排尿量不详，1例无自行排尿。明确的腹部闭合性损伤病史合并骨盆骨折1例，3例无明确的腹部外伤史，2例有酒后摔倒病史。所有病人均无明显的腹膜炎表现，5例腹腔诊断性穿刺抽出淡红色液体。辅助检查：泌尿外科就诊时尿素氮(9.8～23.8)mmol/L,平均(16.8±7.0)mmol/L;血肌酐(274.2～529.4)μmmol/L,平均(406.8±122.6)μmol/L;血钾4.5～5.5 mmol/L，平均(5.0±0.5)mmol/L。6例病人中除合并骨盆骨折的1例表现为轻度贫血外，血红蛋白均正常范围。6例均行泌尿系B超、CT及膀胱造影检查，B超及CT提示双肾及输尿管正常6例，5例膀胱内可见少量尿液充盈，1例提示膀胱充盈良好，均提示腹腔内大量积液。6例均行膀胱注水试验，阳性4例，阴性1例，可疑1例(膀胱内注入生理盐水300 mL，但实际抽出液体超过注入液体量)。5例行膀胱造影均可见造影剂弥散入腹腔。

1.2 治疗方法

所有病例均急诊手术探查，证实为腹膜内型膀胱破裂，除外膀胱内病变导致的病理性膀胱破裂，行膀胱破裂修补术，腹腔冲洗引流术。

2 结 果

5例患者术后1～3 d内肾功能恢复正常范围。4例术后恢复良好，术后10 d痊愈出院。1例术后1周出现高热现象，腹部CT检查发现膈下脓肿，再次手术清除脓肿后治愈。1例术后出现麻痹性肠梗阻，进行性加重，肾功能持续恶化，发展为多脏器功能不全综合征，给予呼吸机辅助呼吸、连续性肾脏替代治疗后痊愈。所有病例均获随访，随访时间2个月～5年，肾功能均正常范围，其中1例患者术后半年出现粘连性肠梗阻1次，为发生膈下脓肿患者，经保守治疗后痊愈，其余患者无腹部并发症发生。

3 讨 论

膀胱位于盆腔深部，其周围有泌尿生殖膈、直肠骨盆及肌肉保护，一般不易损伤。当膀胱充盈时膀胱顶部近腹膜区最薄，并膨出于耻骨联合之上，下腹部受到外力作用时易引起腹膜内型膀胱破裂，骨盆骨折时骨折断端有可能刺破膀胱，并发膀胱破裂的可能性大为增加[1]。

急性肾衰竭是指各种原因引起肾实质急性损害，不能排泄代谢产物，迅速出现氮质血症、水电解质及酸碱平衡紊乱,并产生一系列各系统功能变化的临床综合征。传统上将急性肾功能衰竭分为肾前性、肾性及肾后性三种原因[2]，但腹膜内型膀胱破裂导致的肾功能衰竭并不符合以上任何一种类型。腹膜内型膀胱破裂导致肾功能异常的原因是:腹膜面积较大，是一层生物半透膜，具有渗透和弥散两种作用，根据膜两侧溶质渗透浓度不同，可使溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧移动。腹腔内积聚大量尿液时，尿液中的代谢废物通过腹膜的渗透和弥散作用被吸收入血，导致肾功能指标异常,造成假性肾衰[3]。

急性肾衰竭经过及时、合理的治疗有可能痊愈或停止进展，否则最后可转化为慢性肾衰竭或死亡[4]。因此，及时明确导致肾功能衰竭的原因，对于选择合理的治疗方法并改善患者的预后就显得尤为重要。曾有文献报道腹膜内膀胱破裂延误治疗导致急性腹膜炎，并发中毒性肠麻痹，最终因感染中毒性休克死亡的情况[5]。本组中有5例患者经正确诊断及积极治疗后，肾功能指标于术后1～3 d内恢复正常。另1例因术后出现了严重的麻痹性肠梗阻，进行性加重，肾功能持续恶化，发展为多脏器功能不全综合征，给予呼吸机辅助呼吸、持续性肾脏替代治疗后痊愈。

膀胱破裂为泌尿外科常见急症，多有膀胱过度充盈腹部被打击的病史[1]，伤后无法自行排尿或排出少量血尿，诊断多无困难。本组患者中3例有明确外伤史，另外3例虽然否认明确外伤史，但均有大量饮酒史，其主诉的可信程度值得怀疑。近年来多有文献报道醉酒后导致膀胱破裂的病例[6- 7]。本组中5例均有醉酒病史。

膀胱破裂患者的体征无特异性，本组6例均有腹部压痛感，但无明显腹膜炎体征，考虑因尿液对腹膜刺激作用较小，且尚未发生感染，故腹膜炎体征不明显。有报道膀胱内注入混有亚甲蓝的生理盐水，让生理盐水在患者体内滞留10 min后抽出观察注入前和排出后液体的含量变化来确诊膀胱破裂[8],在患者不适合搬动及无条件行膀胱造影检查时可以采用。

本组中有5例患者诉可自行排尿，其中3例尿色正常，另外2例病人虽诉有少量血尿，但泌尿系B超及CT显示泌尿系脏器未见明显异常，仅提示大量腹水原因待查。我们分析B超及CT检查误判的原因是，当膀胱破裂口较小时，膀胱内会残留部分尿液，而当膀胱破裂口较大时，因患者就诊较晚，腹腔内已充满尿液，尿液亦可进入膀胱内，造成膀胱充盈的假象，导致B超及CT无法提供准确诊断。有学者报道B超及CT检查对于诊断膀胱破裂有一定价值[9- 10],但我们认为对于延迟就诊的腹膜内型膀胱破裂B超及CT检查价值有限，但其可提供是否合并其他脏器损伤的信息，临床仍有必要进行相关检查。

有报道膀胱注水试验是诊断膀胱破裂的一种有效方法。此方法虽简便易行，但易受多种因素干扰，可出现假阴性或假阳性结果[11]。有学者报道B超监视下膀胱注水试验有助于提高诊断准确性，在不便做膀胱造影的情况下不失为一种较理想的检查方法[12]。本组所有病例均行膀胱造影检查，均可见造影剂弥散入腹腔，术前可明确为腹膜内型膀胱破裂，这提示膀胱造影是诊断膀胱破裂的最佳方法。

对于腹膜内型的膀胱破裂，一旦确诊均应急诊手术治疗[13]。有文献报道应用腹腔镜治疗腹膜内型膀胱破裂，具有创伤小、恢复快的优点[14]。但我们认为对于延迟就诊的腹膜内型膀胱破裂，因患者的一般状况差，尿液已长时间污染腹腔，气腹压力作用下有导致感染扩散的危险，是否适用尚需进一步研究。

随着各种辅助检查的应用广为普及，很多医生在接诊病人时往往只注意各项辅助检查结果，忽视了对于诊断病情尤为至关重要的病史及查体。通过分析6例病人的诊疗经过，提示对于初诊为急性肾功能衰竭的病人，尤其伴有饮酒史、外伤史及无法自行排尿的情况，应通过详细询问病史，细致查体，并结合辅助检查结果进行综合判断，提高对于腹膜内型膀胱破裂导致的急性肾功能衰竭的认识，避免造成误诊误治。