甲状腺手术并发喉返神经损伤的临床原因探究

赵振军,陈荣军

(1.东莞市第八人民医院普外科;2.东莞东华医院普外科,东莞 广东 523000)

甲状腺是人体最大的内分泌腺，甲状腺疾病是临床常见疾病，临床治疗多采用手术治疗，包括传统的开放性手术及新兴的腔镜甲状腺手术。而无论哪种手术方式，术中喉返神经损伤是颈部外科手术常见并发症，据有关研究表明，其发生率高达3%～8%，其中永久性喉返神经损伤更是高达0.3%～3%[1]。喉返神经是支配咽喉部肌肉的主要神经，其损伤可导致患者声音嘶哑、失声、呼吸不畅，损伤严重者可发生窒息，特别是永久性神经损伤。神经断裂一旦发生常常难以修复[2]，严重影响患者生活及生命质量，是临床中引起医患矛盾、发生医疗纠纷的主要原因。因此，探索引起甲状腺手术喉返神经损伤的有关因素，对于提高甲状腺手术安全性及患者生命质量具有重要意义。本次研究主要通过回顾性分析行甲状腺手术患者的临床资料，对引起喉返神经损伤的原因进行分析，为临床拟定预防措施及诊疗方式提供理论依据。现将研究内容介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2017年1月—2019年1月于东莞市第八人民医院甲状腺、乳腺外科行甲状腺手术患者120例，其中结节性甲状腺肿患者28例，甲状腺恶性肿瘤双侧加峡部全切并淋巴清扫术患者38例，手术中发现喉返神经解剖位置变异者16例，2次及以上再次行甲状腺手术患者12例。根据手术方式将患者分为显露喉返神经组和未显露喉返神经组，每组60例，两组患者的年龄、性别比例及病程等一般情况均具有可比性。

1.2 纳入、排除标准

纳入标准:①患者经超声、CT及活检等临床辅助检查确诊为甲状腺疾病者；②具有甲状腺手术指征；③患者术前无声音嘶哑或喉返神经损伤。

排除标准：①伴有严重心、脑血管疾病，手术不耐受患者；②神经系统障碍或伴有精神疾病患者。

1.3 研究方法

收集甲状腺手术患者中显露喉返神经组和未显露喉返神经组患者临床病历等资料，两组患者均选用静脉麻醉，置头圈，摆体位(肩部垫高、头后仰)，在胸骨柄切迹上1.5横指皮肤处做一4～6 cm宽弧形切口，游离皮瓣并用电凝打开颈白线，显露甲状腺峡部后钝性分离颈前肌群。喉返神经显露组：甲状软骨下角路径显露，即暴露甲状腺后，先沿甲状腺下动脉找到喉返神经，注意喉返神经的解剖变异情况，结扎甲状腺下动脉后切除甲状腺。未显露喉返神经组：结扎甲状腺腺体，切除甲状腺上动脉及静脉；随后再分离甲状腺下动脉，确定喉返神经后避开神经，根据患者甲状腺疾病种类切除腺叶。术后对患者喉返神经是否损伤进行评估，并在术后对患者进行随访6个月，患者声嘶症状且经喉镜检查一侧或双侧声带麻痹、运动受限超过6个月仍未恢复者，认为喉返神经永久性损伤。回顾性收集两组患者术后发生喉返神经损伤情况并进行统计学分析。

收集患者术中喉返神变异情况、患者甲状腺手术次数以及患者甲状腺疾病的种类的临床资料，并进行回顾性统计学分析，分析影响甲状腺手术喉返神经损伤的临床原因。

1.4 观察指标

①两组患者喉返神经损伤情况(可逆性喉返神经损伤、永久性喉返神经损伤)及发生率；②患者喉返神变异情况、患者甲状腺手术次数以及患者甲状腺疾病的种类对喉返神经损伤的影响。

1.5 统计学方法

采用SPSS18.0统计软件对本研究中的数据进行处理，两组患者一般情况等计量资料采用t检验，其他因素对患者喉返神经发生率影响等计数资料采用χ2检验。P<0.05代表具有统计学差异。

2 结 果

2.1 喉返神经显露与否对喉返神经影响

结果显示：喉返神经显露组中患者术后3 d内发生声音嘶哑2人，给予营养神经及消肿等对症处理后一周内症状缓解，未出现失声、呼吸困难等症状患者；喉返神经未显露组中患者术后3 d内发生声音嘶哑者8人，1人出现术区血肿并呼吸困难，经消肿及营养神经等对症处理后一周内7人症状缓解，1人术后3月内声嘶症状缓解，1人术后6个月仍有声嘶症状，经喉镜检查右侧声带麻痹。喉返神经显露组患者神经损伤发生率明显低于未显露组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.2 其他因素对喉返神经损伤的影响

喉返神经损伤发生情况:喉返神无变异者发生率1.89%(2/106),变异者发生率43.75%(7/16);患者甲状腺第一次手术者发生率0.94%(1/106),2次及以上手术者发生率57.14%(8/14);良性甲状腺疾病患者发生率3.66%(3/82),恶性甲状腺疾病患者发生率15.89%(6/38)。以上各因素比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

甲状腺手术是临床根治甲状腺疾病的最常用治疗方法，但由于甲状腺喉返神经的特殊解剖位置，术中常不可避免地引起喉返神经受损，导致患者术后出现声音嘶哑、失声、呛咳及呼吸困难等不良并发症，是导致手术成功与否的主要因素[3]。因此，甲状腺手术中保护喉返神经并避免可能引起损伤的临床因素尤为重要。目前临床对于甲状腺手术是否显露喉返神经尚无统一标准，术中喉返神经损伤的原因也无统一意见。传统的甲状腺手术中不主张显露喉返神经，认为结扎甲状腺下动脉主干后行甲状腺腺叶或次全切术，可以不损伤位于甲状腺被膜之后的喉返神经[4- 5]。也有研究[6- 7]主张甲状腺手术可从甲状腺下极出发，将表面血管处理结束后暴露喉返神经主干，然后分离喉返神经各支以避免损伤神经。

本次研究结果显示，甲状腺手术显露喉返神经可以有效降低术后声音嘶哑、失声等喉返神经损伤的发生率。这与郭广香等研究的结论是一致的。

有相关研究[4,8]在对喉返神经解剖结构的相关统计分析中表明，病人喉返神经的解剖位置可因各种因素导致变异。喉返神经左束支相对发生变异较少，右束支变异发生率较高，部分人存在非返性喉返神经，其变异情况根据现有检查手段难以术前预估，增加了手术中神经损伤的风险。尤其患者多次手术或伴有甲状腺恶性肿瘤者，手术瘢痕及累积的淋巴结等可导致喉返神经被牵拉，使喉返神经位置更加表浅、不固定，增加喉返神经损伤的发生率。本次研究结果显示，有喉返神经解剖结构变异者喉返神经损伤发生率高于无变异者；初次行甲状腺手术者喉返神经损伤发生率低于两次及以上手术史者；且术中甲状腺恶性肿瘤者较甲状腺良性疾病者更易发生喉返神经损伤。差异均具有统计学意义。

综上，甲状腺手术未显露喉返神经、喉返神经解剖变异、甲状腺手术次数较多及甲状腺疾病恶性性质是造成喉返神经损伤的重要原因。术中充分显露喉返神经解剖结构，使喉返神经清晰暴露视野可有效减少神经损伤发生率。本研究为完善临床甲状腺手术方式提供临床依据。