宫颈癌放疗后阴道损伤的研究进展

佘宇佳，叶明侠，孟元光

解放军总医院第一医学中心 妇产科，北京 100853

宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤，放疗是其主要治疗方法之一。一项对于282例宫颈癌患者的研究显示，放疗后阴道放射性损伤的总发生率为84.4%(238/282)[1]。目前对于宫颈癌放疗后不良反应的研究和报道主要集中于膀胱和肠道等部位，对阴道损伤的关注相对较少。以接受放疗3个月为节点，阴道放射性损伤可分为急性和慢性不良反应[2]。急性不良反应多出现于放疗期间，可导致放疗非计划性中断或治疗计划的修改；晚期不良反应潜伏期较长，常造成机体组织器官的不可逆损伤，严重影响患者生活质量。本文就放疗后阴道急、慢性损伤及相关处理作一综述。

1 放疗后阴道的急性不良反应

1.1 病理学改变 在显微镜下可以观察到，放疗后的阴道的病理学改变遵循慢性治疗并发症在微血管系统中发生变化的一般原则：毛细血管萎缩，微循环受损，进而导致继发性黏膜萎缩，部分毛细血管扩张。靠近放射源的阴道上皮在放疗后大部分坏死脱落，尽管之后损伤逐渐修复，但未见分化良好的鳞状上皮细胞。黏膜下层的腺体萎缩，导致有润滑作用的黏液分泌减少，肌层也开始出现纤维化。根据患者的年龄、激素状况、肿瘤大小、照射剂量和个人卫生状况，阴道大体改变可表现为黏膜苍白，或者出现溃疡和坏死，严重的可以进展至瘘管形成(直肠阴道瘘，膀胱阴道瘘，尿道阴道瘘)。除了这些普遍的变化外，放疗导致的治疗相关性卵巢功能受损也会加深阴道黏膜及血管改变的程度[3-6]。

1.2 临床表现 宫颈癌患者在放疗后出现外阴红斑、脱皮；血管的扩张以及阴道壁脆性的增加，使得患者在放疗后接受妇科检查或者性交时发生接触性出血、阴道疼痛。卵巢功能的受损使得雌激素水平下降，导致绝经前女性的更年期变化。与此同时，在放疗过程中，肿瘤组织的破溃以及阴道细胞的坏死脱落，使得大量坏死组织在阴道堆集，为阴道内细菌滋生提供了环境，加之患者免疫力低，阴道自洁能力差，导致严重的阴道炎症[7]。

1.3 处理方法 1)阴道冲洗：阴道冲洗的原理是将提前配置好的阴道冲洗液灌入阴道，在水压差的作用下，冲刷清除堆集在阴道内的坏死脱落组织，从而减少放疗后阴道感染的发生。影响阴道冲洗效果的因素很多，包括冲洗的方法、冲洗的器械、冲洗液的种类、温度等。冲洗方法目前主要有两种，一种是直接用一次性妇科阴道冲洗器进行冲洗，另外一种是先用阴道窥器暴露宫颈，然后将冲洗液灌入阴道。冲洗的器械包括一次性灌肠袋，可调水温的改良冲洗器以及妇科臭氧治疗仪。有人认为在宫颈癌放疗期间使用妇科臭氧治疗仪进行阴道冲洗，在减少了阴道继发感染的同时，也降低患者的不适感，缩短冲洗时间[8]。常见冲洗液包括碘伏溶液、高锰酸钾溶液、新洁尔灭、过氧化氢溶液、复方黄松洗剂以及两种药物的联合冲洗[9-10]。冲洗液温度一般以38℃ ～ 42℃为宜，过高或过低的温度均会加重患者的不适感[11]。2)控制感染：陈建红等[7]对356例接受近距离放疗的宫颈癌患者研究表明，患者的阴道感染率为19.1%，分离阴道分泌物的病原株发现，66.7%感染菌为G+菌，多数为大肠埃希菌和奇异变形菌，G-菌占29.3%，4%为真菌感染；同时药敏结果表明病原菌对于常用的抗菌药物有一定的耐药性。因此在临床中对感染的患者还应及时采集分泌物标本送检，针对检查结果合理使用抗菌药物。3)外用雌激素：有研究表明，阴道冲洗后在阴道放入复方甲硝唑栓(内含甲硝唑及人参茎叶苷、维生素E)联合雌激素软膏，可以促进阴道上皮的修复和再生[12]。

2 放疗后阴道的远期不良反应

2.1 病理学改变 阴道上皮萎缩，毛细血管扩张，结缔组织增生，阴道黏膜皱襞减少，子宫旁和盆腔组织纤维化，阴道壁粘连，阴道狭窄缩短，弹性变差[13]。

2.2 临床表现 患者主要表现为阴道干涩、狭窄、缩短[14-15]。一项对188例接受放疗的宫颈癌患者的回顾性研究表明阴道狭窄最常发生在治疗后的第1年，并且与狭窄风险增加相关的唯一预后因素是年龄，年龄超过50岁狭窄风险增加[16]。一项关于139例宫颈癌患者放疗后研究显示，宫颈癌高级别临床分期和接受近距离放疗(brachytherapy，BT)结合盆腔外照射(external beam radiotherapy，EBRT)的患者，其阴道的狭窄程度更高[17]。也有研究显示，后装放疗剂量对损伤的发生及程度有明显影响[1]。数据显示，宫颈癌放疗两年内阴道狭窄的概率为22%，且随着时间推移狭窄的概率及严重程度逐渐增加[16-18]。由于阴道的缩短狭窄，使得患者在性交时出现疼痛、出血，进而导致患者对性交产生恐惧。研究发现约60.9%的患者在放疗后1年性欲明显减低[19]。大约1/5的患者在放疗后出现程度不等的焦虑抑郁等心理问题[20]。

2.3 处理方法 1)放疗后的阴道缩短、狭窄：目前主要的方法是在阴道内放置阴道扩张器或者阴道模具来扩张阴道，阻止阴道狭窄的进一步发展。许多阴道扩张器治疗指南提倡在盆腔放疗期间和之后进行常规的阴道扩张，达到预防阴道狭窄的目的。英国妇科肿瘤护士论坛建议“在不定期的时间段内每周进行3次”[21]。澳大利亚的指南建议，在患者可以承受扩张的情况下，尽快开始使用阴道扩张器，并且在可能的情况下持续3年或者终身使用”[22]。一项对于116例癌症患者(非转移性宫颈癌、子宫内膜癌、直肠或肛门癌)的研究比较了接受放疗前后阴道扩张器尺寸的变化，发现在放疗后使用扩张器6个月和12个月，分别有73%和82%的患者扩张器尺寸回到放疗前水平，因此在放疗后条件允许的情况下应尽早使用扩张器[23-24]。但是患者对于阴道扩张器使用的依存性不高，常见的原因有：缺乏对扩张器功能的理解；使用后出现相关阴道症状(主要是出血和不适)；医疗方面的原因(化疗后的疲劳、住院治疗和尿道感染)等。一项针对60例妇科癌症患者为期12个月的研究报告显示，接受教育干预后仅35%的患者在12个月后仍能坚持每周使用2 ～ 3次阴道扩张器[25]。然而，有研究者认为在放疗后使用阴道扩张器的有效性有待商榷：首先，在放疗后的妇科随访中，虽然医生会常规收集阴道变化的详细信息，但是目前尚无统一的临床分级标准，阴道变化的描述及测量有较多的主观判断，缺乏强有力的证据去证明其有效性；其次，在放疗后阴道会出现脱皮和炎症等创伤反应，若进行阴道扩张会导致新生组织的撕裂，进而加重炎症反应。也有病例报告指出，尽管发生率很低，但是阴道扩张后会导致瘘管的发生[26]。因此，放疗后不久进行的扩张反而会造成更多瘢痕的形成。若放疗后的炎症反应已经得到有效控制，扩张器的使用可能会预防阴道狭窄的发生[27]。有研究指出，加强盆底肌肉锻炼可以加速局部组织血液循环，加快炎症的吸收，增加盆底肌肉收缩力及弹性，对于缓解阴道狭窄也有一定的效果[28]。2)对于放疗后的心理问题：术后对患者需进行相关知识的宣教，以便患者尽早恢复正常性生活。亲密关系有利于患者心理健康，规律的性生活对阴道狭窄挛缩有一定的改善作用[29-31]。

3 结语

放疗作为宫颈癌的主要治疗方法，其对肿瘤的杀伤作用不断提高，在使患者生存时间大大延长的同时，随之而来的不良反应也是不可避免的。这些损伤给患者带来了巨大的生理和心理伤害，严重降低了生活质量。阴道作为常见的损伤部位，目前对于其放疗后损伤的特点以及治疗手段无统一的意见和共识。因此，在使用放疗控制肿瘤进展的同时，也应积极研究和探讨有效的措施来预防和治疗放疗后阴道的并发症，改善放疗患者的生活质量及预后情况。