冠心病心脏康复护理的研究进展

靳祥云,刘文伟,池 萍,覃贤文

(1. 广西中医药大学护理学院， 广西 南宁， 530000；2. 广西壮族自治区江滨医院 教学部,广西 南宁,530000; 3. 山东省淄博岜山万杰肿瘤医院 放疗科， 山东 淄博,255213)

随着社会老龄化及生活方式的改变，心血管病的发病率居高不下，是严重威胁人类健康的常见疾病。《中国心血管病报告2018》指出，虽然医疗水平在不断进步，但国内心血管病发病率及死亡率仍持续增加[1]。心血管病的死亡率占国内居民总死亡的40%以上，居于首位，其中冠心病是造成心血管病死亡的第一要因[2]。研究[3]表明，有效的心脏康复能增加患者的有氧运动能力，有助于身心健康，降低血管再狭窄的风险，提高生活质量。心脏康复现已被美国心脏协会用于冠心病患者的治疗与护理[4]。

1 心脏康复的定义及适应症

心脏康复指在多部门多学科全面综合评估的基础上，经科学的运动训练、合理的药物治疗、饮食干预、双心管理和戒烟的综合干预(心脏康复五大处方)，使患者在心脏康复的急性期、恢复期和维持期得以身体和心理的整体治疗与康复[5]。据此，世界卫生组织将心脏康复分为1期急性住院康复期(医院内康复期)、2期门诊康复期及3期社区家庭康复期(院外长期康复期)。在心脏康复应用初期，急性心肌梗死患者是早期心脏康复的主要人群，最初是以单纯的运动为主的康复。随着康复系统的不断完善及冠心病患者的增加，心脏康复的适应症也在不断增多，临床指南要求，冠脉介入术后、起搏器植入术后、心脏外科手术后等都应在进行综合的评估后，进行个体化的心脏康复治疗[6]。

2 心脏康复的主要内容

2.1 用药管理

国内心血管病专家指出，有效的药物治疗是冠心病治疗的基石，规律正确的用药与生活质量呈正相关，通过对患者进行用药管理的干预，实现药物的最大疗效是心脏康复的重要内容之一[7]。2018版《中国心脏康复与二级预防指南》中提出，对于心脑血管患者而言，符合适应症且没有禁忌症者，均需坚持服用指南规定的药物，如抗血小板药物、β受体阻滞剂、他汀类药物等，可有效预防心脑血管意外，提高生活质量。但目前国内冠心病患者服药依从性差，丁荣晶[7]的一项调查显示，北京二、三级医院的胆固醇达标率低，原因如下：①认为不需要常规服用降胆固醇药物(占45.9%)；②认为血脂正常不需要服用他汀(占27.1%)；③其他：担心药物副反应、药物价格等。冠心病患者普遍年龄偏大，用药依从性不高，导致疾病不能得到更好的控制，一般预后较差[8]。因此，冠心病患者的用药管理亟待加强。

护理人员可以指导患者及家属识别心绞痛的症状并帮助其掌握正确的自救方法。老年患者大多行动缓慢，病情变化快，急救药物需随身携带或放在易取之处，以备病情变化时及时服用。告知患者心绞痛发作时应立即停止活动，原地坐下或躺下，舌下含服硝酸甘油，深呼吸，第一时间拨打120就近就医。加强疾病相关知识宣教，让患者及家属充分认识正确服药的重要性，做到遵医嘱服药，即在正确的时间服用正确的药物，病情变化或需要调药时，要在医生的指导下调整用法及剂量，禁止随意调整。综上所述，冠心病患者遵医嘱长期、规范、合理用药有助于疾病的控制。

2.2 运动康复

胡大一[9]指出运动是良医，运动是良药，运动是心脏康复的核心。近年来，运动康复的实用性、有效性已被大量研究所证实，系统的运动康复训练能有效降低冠心病患者的再入院率，很大程度上减少急性心肌梗死患者1年内猝死的风险[10]。早期的心脏康复运动可有效改善急性心肌梗死患者的心功能、缩短住院时间、改善患者的心理状态[11]。国内研究[12]指出，患者在度过急性危险期，病情稳定，即可开始运动康复，通常入院 24 h内开始，病情不稳定者推迟至 3～7 d进行。在进行运动康复前，应由医生及康复师根据患者的年龄、健康状况、运动耐量等给予全面的综合评估，得出运动风险及危险分层，据此制定安全、规范、个体化的运动处方，具体包括运动强度、运动方式、运动时间及运动频率。可以通过心肺功能测试、平板运动实验、六分钟步行试验等确定患者的运动方式及强度。常规的运动方式有有氧运动、抗阻运动、柔韧性训练、中医特色运动疗法(太极拳、八段锦等)及平衡和协调能力训练。一般情况下，有氧运动的频率为每天1到2次，一次30 min即可。弹力带、哑铃等抗阻及柔韧性训练应每周2次，以不感到疲劳为宜。中医特色运动疗法有其独特的优势，相关研究[13-15]证实八段锦、太极拳等可有效降低血脂、血压，促进双心康复，增加患者的有氧运动能力，改善冠心病的危险因素，减少并发症，是一种安全有效的防治冠心病的运动形式。患者在进行运动的同时要做好自我防护，注意天气变化，避免跌倒、冷热刺激、疲劳、运动损伤等，防止诱发心血管事件。因此，冠心病患者运动康复需要遵循适宜、科学、合理的原则，避免剧烈及重体力活动，以不感到劳累为宜，按照医生及康复师制定的康复计划，遵循个体化的运动处方，以期达到最佳的康复效果。

2.3 营养指导—膳食合理，吃动平衡

《“健康中国2030”规划纲要》提出：健康中国，营养先行。随着生活水平的提高，中国居民膳食结构不合理，脂肪含量摄入高，蔬菜水果、豆奶类等摄入低，加之活动不足等不良习惯，国内超重肥胖及相关慢性病问题日益突出。国外有研究[16]证实，地中海饮食有助于降低血脂、血糖、控制肥胖，地中海饮食习惯与冠心病反复发作的危险性及全因死亡率呈负相关。因此，心血管疾病患者可参考地中海饮食进行调整。地中海饮食以蔬菜水果、鱼类、五谷杂粮、豆类和橄榄油为主，被称为健康、清淡、搭配合理以及富含营养的饮食。《中国居民膳食指南(2016)》的要求指出，饮食食物应多样，以谷类为主，多吃瓜果蔬菜，适量吃禽瘦肉，少盐少油少糖(食用油不超过25g/天，盐不超过6g/天)[17]。 中医在膳食调护方面博大精深、源远流长，中医讲究“药食同源”。食物除为人体补充能量外，一定程度上对疾病起到协同或抑制的作用，给予正确的饮食营养干预，可促进机体康复，减少诱发心血管疾病的诱因如高血压、高血脂等，降低冠心病的发病率。膳食合理，粗细搭配还有助于大便通畅，预防便秘。临床上不乏因大便用力导致的心血管事件，应为患者做好宣教，保持大便通畅，避免大便用力，必要时给予缓泻剂。护士应向患者充分讲解疾病相关知识，使其意识到合理膳食的必要性并积极做出改变，提高患者的自身健康管理能力。

2.4 心理(含睡眠)管理

由于冠心病具有病程长、易反复、不易治愈等特点，加之经济压力，患者在发病、治疗过程中会出现不同程度的焦虑、失眠、内疚感、精神紧张、抑郁等，从而影响治疗效果，严重者会影响到患者及家人的正常生活。调查显示，在门诊及住院的心血管病患者中，伴精神心理障碍者分别为55%和50%，更有甚者，行心脏支架植入术后的患者普遍存在一定的心理问题[18]。心理干预可明显缓解甚至消除患者焦虑、抑郁等负性情绪，增加疾病治愈的信心，促进康复。林海英[19]的一项研究显示，有效的健康教育与心理干预，可使心绞痛患者心绞痛发作次数及硝酸甘油使用量减少一半以上，使患者的生活质量得到改善。因此关注患者的双心(心理、心脏)健康势在必行。“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”，这是对双心医学最好的诠释，体现了人文医学以人为本的本质。医务人员的帮助与安慰，可以为患者提供精神助力，帮助患者树立战胜疾病的信心[18]。除了医务人员外，还应充分发挥家庭支持在双心健康中的重要作用，家属应与医务人员密切配合，给予患者充分的理解与关心，鼓励患者多倾诉，耐心地进行心理疏导，消除其不良情绪。生活中，要鼓励患者培养生活乐趣，如养花、运动、参加集体活动等。此外，病友之间的沟通交流也有助于疾病康复，胡大一康复团队率先在全国范围内为支架置入术后患者建立“支架人生俱乐部”，通过举办内容丰富的健康讲座及不同形式的集体活动，为患者搭建学习及沟通交流的平台，让治疗成功的患者传播正能量，树立榜样的力量，来自病友的鼓励更能使患者树立战胜疾病的信心。

医务人员还应充分关注冠心病患者的睡眠状况。国外有研究[20]显示，冠心病等心血管疾病与失眠有密切的联系，两者互为因果，失眠是导致其发生发展的重要危险因素。吴晓玲[21]分析得出，冠心病患者的负性情绪是导致失眠的重要因素之一，给予患者正面的支持性心理干预，可使其心情平静，显著改善睡眠质量。除此之外还可以应用中医特色疗法帮助患者改善睡眠，如头部按摩、服用酸枣仁汤、五行音乐、穴位按摩等[22-23]。失眠者还可遵医嘱口服助眠药物，对担心成瘾及其他副作用不愿服药的患者，医务人员应给予耐心细致的讲解，分析利弊，正面引导，消除其顾虑。

2.5 戒烟管理

研究[24]得出，吸烟与多种心血管疾病存在因果关系，特别是冠心病、心肌梗死、心力衰竭、动脉高压等。因此，戒烟可以显著降低冠心病发生及死亡的风险[25]。戒烟作为心脏康复及冠心病二级预防的重要措施，是唯一患者能够自我控制的、经济有效的干预措施[26]。研究[27]显示，患者的疾病严重程度越重，主观戒烟的愿望就越强烈。这说明病情越重越有助于患者戒烟，因此医务人员要让患者充分认识到自身疾病，有助于调动其戒烟的积极性。此外，在戒烟成功的人中有8.8%的人复吸，医务人员不仅要劝诫患者戒烟还应注意防止戒烟成功者复吸[28]。不管是主动吸烟还是被动吸烟均是导致心肌梗死的重要诱因，且严重影响预后，因此，不仅冠心病患者要戒烟，家属也要戒烟，远离吸烟环境[29]。医务人员要从自身做起，做到自己零吸烟，对医院内的吸烟行为给予制止，利用各种途径对吸烟者进行宣教，使其对吸烟有敬畏心，或是辅助药物治疗，以达到促使其戒烟的目的。

3 延续护理

延续护理作为整体护理的一部分，可以为出院患者提供长期的健康指导，确保院内护理的连续性。由于冠心病病程长、难治愈等特点，患者需要终生服药，患者不仅需要住院期间的心脏康复护理，更需要延续护理对院外(社区、家庭)的康复进行监督与指导，确保心脏康复全程、连续进行，有助于患者健康生活方式的养成。延续护理可以提高冠心病患者的治疗依从性及自我管理水平，减少心血管不良事件的发生[30]，是院外长期康复不可或缺的重要组成部分。一项对721例出院的冠心病患者的延续护理需求的调查显示，92.2%的患者想要得到延续护理服务[31]。由于医患比例悬殊，人力物力消耗大等原因，传统的的延续护理模式(电话随访、入户等)效果不佳。随着大数据时代的到来，医务人员可以将方便、快捷的互联网及智能手机应用到延续护理中来，如微信平台、远程电子设备等，打造“互联网+”延续护理模式，可有效缓解当前矛盾。

4 小结

心脏康复通过五大处方给予冠心病患者整体综合干预，院外延续护理对心脏康复给予长期的监督与指导，使患者得以身体和心理的整体治疗与康复。国内的心脏康复起步较晚，由于医保限制、康复系统不完善等原因，医患参与率低，总体效果不理想。心脏康复要培养高素质的团队，需要多学科多部门的协作，多方共同参与，形成医护患一体化模式，为患者进行规范、全程的康复指导。未来要让更多的医务人员投入到心脏康复的工作中来，帮助更多的患者认识到冠心病心脏康复的重要性，提高其依从性，使越来越多的冠心病患者从中受益。在推进心脏康复发展的过程中，还应依托祖国中医治疗的优势，在传统延续护理的基础上充分利用互联网及智能手机，使五大处方与院外延续护理相结合，打造以人为本的全程、连续的心脏康复模式。