急性冠状动脉综合征患者就医决策延迟现状及研究进展

钱秀群,徐菊玲,钟兴明,袁梦文

(1. 湖州师范学院医学院,浙江 湖州,313000; 2. 浙江省湖州市第一人民医院 神经外科,浙江 湖州,313000)

急性冠状动脉综合征(ACS)是因冠状动脉血流突然受阻引起心肌急性缺血的一组临床综合征。该病起势急、发展迅速、伤残致死率高，是最常见的心血管疾病，发病人数在我国呈明显上升趋势。对ACS患者早期实施再灌注治疗至关重要，如能在梗死症状出现1 h内实施，可以提高50%的生存率，在3 h内实施能提高23%生存率[1-2]。患者若能在症状发生后的“黄金时间窗”内接触医疗救护，就能最大程度降低自身的病死率。院前延迟主要包括与患者相关的就医决策延迟和与急救医疗转运相关的延迟，其中患者决策延迟最严重。研究显示超过3/4的延迟时间与患者的决策过程有关，而与运输时间相关的延迟时间不足1/4[3]。近年来，随着急救医疗技术和全程无缝衔接式管理在院前急救中的应用发展，转运延迟时间逐渐缩短，但患者的就医决策时间未见明显改善。因此，本文围绕国内外对ACS患者就医决策延迟的相关研究，从影响因素、评估工具和干预措施3个方面进行分析与总结，为缩短ACS患者就医决策时间提供参考，减少就医决策延迟的发生。

1 国内外ACS患者就医决策延迟时间现状

患者就医决策延迟是指患者自发生疾病症状起，因各种原因未及时寻求医疗救护的行为。Rasmussen等[3]研究报道，337名ACS患者延迟时间的中位数为2.85 h，26%的患者在发病1 h后寻求医疗帮助，41%的患者在4h后尚未寻求帮助。McSweeney等[4]分析美国15个医疗中心1009例女性急性心肌梗死(AMI)患者的就医行为报告，结果显示其就医决定时间中位数为1.5 h。李慧敏[5]调查显示患者决策延迟所占时间较多，中位数为62.50 h，决策延迟现象极为严重，不稳定性心绞痛(UAP)患者决策延迟时间最长，AMI患者次之，急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)患者最短，分别为140.75 h、18.25 h、17.00 h。白井双[6]调查215例ACS患者就医延迟状况，其中UAP患者居多，发生决策延迟126例，占63.00%，74例未延迟占37.00%，显示就医决策延迟中位时间是150 min，转运延迟中位时间是40 min，院内等候延迟中位时间是10 min。

2 ACS患者就医决策延迟的影响因素

2.1 一般资料因素

年龄、性别、文化程度、居住形态、经济状况等影响就医决策。高龄老人自身症状多不典型并且多种慢性病共存，发病时无法充分识别[7]，此外行动不便使老人求医行为受限。在性别方面，女性比男性不典型症状发生率高，可能导致患者或家属忽略其症状，并且女性面对疾病时忍耐力强、警惕性差，即使出现典型的胸痛症状也未引起足够重视[8]，更易产生决策延迟。但有研究表明性别不是影响患者决策延迟的独立因素[9-11]。文化水平高的患者决策延迟时间比文化水平低的患者短，可能与疾病相关知识和就诊观念有关。症状发生时间与路程常影响农村地区居民就医[12]。独居、单身患者发病时无人在旁也易导致决策延迟。此外，无医疗保险，经济条件较差，患者支付能力受限使其即使认识到疾病的严重性也不及时就医[13]。

2.2 临床疾病相关因素

典型症状、发作频次、高血压、糖尿病、吸烟等是临床疾病相关因素的重要构成部分。与其他ACS类型相比，AMI患者因其典型的胸痛刺激患者缩短决策延迟时间，而上腹部不适、下颚疼痛和晕厥等不典型症状会使患者误判为胃肠、口腔疾病以及神经系统问题。症状反复发作是ACS患者决策延迟的预测因素之一[14]，胸痛或类似症状频繁发作会使患者根据既往就医经验，认为自行服药与休息即可缓解。症状渐近发生的患者比症状突发者决策时间长[15]。高血压和吸烟是患者决策延迟最常见危险因素，其次是糖尿病[16]。高血压不仅会降低胸痛敏感性，同时患者会将心脏不适症状与高血压联系而延误早期寻求治疗[14,17]。张晓玲[18]分析吸烟可能会刺激脑部，促使大脑反应迟缓，导致患者制定就医决策迟疑。ACS患者合并糖尿病时常伴自主神经病变，会减少对周围神经的刺激来减轻胸痛，恶心、上腹部疼痛和冷汗常被认为是低血糖或消化不良的症状[19]。

2.3 认知及心理因素

患者疾病认知水平低下时，无法识别不典型症状，因为他们预计ACS将以戏剧性和典型的表现形式出现，包括严重的压碎性胸痛[20]。对症状的应对策略和态度是患者决策延迟的主要决定因素，患者常表现出忽略、否认、观望以及不想打扰他人[21-22]。患者积极应对方式水平越高，态度越积极，其就医决策延迟时间越短[5,13]。多项研究[22-25]表明，焦虑、抑郁、病耻感以及恐惧等负性情绪会影响患者决策。Arrebola-Moreno等[26]研究发现D型人格可能是患者延迟求助和心脏事件后较高心理困扰的危险因素，因为D型人格的患者不愿与他人分享感受和担忧，甚至会阻止他人协助自己寻求医疗服务，而心理弹性与韧性则是保护因素，此外D型人格已被确定为抑郁和焦虑的易感因素。

2.4 支持系统因素

支持系统由社会与家庭构成，主要集中在家庭动力、旁观者支持、信息支持方面。就医决策延迟与家庭动力学相关，当家庭的问题解决能力较强时，患者遇到困难首先想到的是自己家庭的支持，而不是逃避或封闭问题，以良好的情绪反应表达自己的内心需求，在家人协助下较易产生求助行为[6,27]，但部分患者家庭观念特殊不愿给家庭增加疾病照顾负担，选择隐瞒病情。旁观者或同伴在场时，患者得到同情心与关爱支持更易制定就医行为。疾病信息支持缺乏影响患者及时就医，患者建立健康积极的就医行为需要从有效途径获得与疾病相关的信息、建议或指导[28]。

2.5 患者偏好因素

居民倾向选择距离近、交通方便、医保报销，有信任医生所在的医疗机构就诊[29]，附近若无心仪的就诊机构将造成患者决策犹豫。部分农村地区患者首诊时更偏向寻求基层医疗的帮助而忽视急救医疗服务(EMS)的使用[30]，当基层医生诊断失误时增加患者决策延迟的风险。我国救护车使用率整体上不容乐观，患者考虑是否使用EMS以及何种交通工具也是延迟的影响因素，但黄东辉等[12]通过研究未发现出租车或机动车与救护车院前延迟时间的差异。基层卫生服务水平的差异性使患者不信任基层医院不愿就诊。此外，病耻感阻挠患者使用EMS，拒绝拨打“120”。

3 ACS决策延迟风险评估工具

延迟制定就医决策增加了ACS患者严重并发症、残疾和死亡的风险[15]，选择合适的评估工具，有助于早期识别具有决策延迟风险的高危人群，对其进行个性化管理，将会有效缩短患者决策延迟时间，对提高患者早期治疗有效率具有重要意义。目前，国内外针对ACS患者决策延迟风险的预测模型和工具较少。查阅相关文献后发现常用评估工具有以下几种。

3.1 急性冠状动脉综合征反应指数(ACSRI)

该工具是美国学者Riegel等[31]在2007年基于疾病行为自我调节模型编制而成，首次通过评估患者的知识、态度及信念来预测患者发生就医决策延迟的风险。Cao 等[32]对此量表进行汉化与跨文化调适后形成中文版，在山东省进行应用与验证。量表的内容效度指数是0.93，内部一致性系数是0.81，信效度良好。试图改变疾病行为时，处理知识、态度和信念之间关系的工具在评估患者延迟原因和预测干预措施对ACS反应的认知成分是否有效是有价值的。但ACS反应指数仅评估患者的认知方面，未考虑情绪可能会增强或阻碍后续行动和评估阶段的进展，所以还应增加情绪、卫生系统和文化信仰等条目，进一步评估ACS患者的就医决策延迟风险。

3.2 就医决策感知障碍评估量表 (PBHSD)

该量表由约旦学者Al-Hassan等[33]基于健康信念模式(HBM)构建，以评估疾病感知后果严重性和疾病感知障碍对AMI患者制定医疗护理决策的影响。量表由感知障碍和感知严重性两部分组成，其中感知障碍被认为是比感知后果严重性更有力的预测因素。Li等[34]在此基础上修改并形成了中文版就医决策感知障碍量表(PBHSD-C)，经验证适用于所有类型ACS患者，尤其是近期发生ACS者，对我国ACS患者心理因素评估具有重要意义。但是与冠心病相关的死亡大多数(70%)发生在患者到达医院之前，因此该量表无法评估此类人群的求医行为和决策延迟情况。

3.3 AMI高危者院前延迟行为意向测评量表

该量表由赵秋利等[35]根据计划行为理论进行编制。该量表既可以测评AMI高危患者院前延迟行为的意向，也可以为社区基层医务工作者进行针对性健康教育干预提供依据。量表包含以下维度，具体为就医决策、症状警觉、习惯反应样式、症状程度判断、阻碍就医因素和促进就医因素。量表的Cronbrch'sα系数为0.744，其累积解释总方差的58.694%，表明量表具有良好的信效度。但该量表应用较少，并且只针对AMI高危人群，不能预测和评估已确诊AMI患者的就医意向。今后仍需纳入更多类型人群，增加样本含量在更广范围进行信效度验证,不断完善条目。

3.4 PA-AMI问卷

该问卷由瑞典学者Nymark等[36]从情绪事件动机理论出发，认为主观情绪和求医决策延迟之间可能存在关联。根据AMI患者就医前的想法、感觉和行为的定性研究研制开发，目的是评估患者经历AMI时的评价、情绪和行动倾向对就医延迟的影响，并在96例AMI患者中应用与验证，内部一致性高，可靠性好。此问卷与以上工具最大的特点是纳入与患者主观情绪相关的评估内容，但参与的女性患者较少，无法评估潜在的性别差异。问卷的心理测量主要对AMI患者进行回顾式研究，易产生选择和回忆偏倚，目前只在瑞典地区应用，未来还需扩大范围、拓展人群进一步验证其优越性。

4 缩短ACS患者就医决策延迟的干预研究

国外开展ACS患者决策延迟研究较早主要以健康教育的形式，国内目前仍处在探索阶段。根据可控制因素对ACS患者进行决策延迟干预研究势在必行。以下将从支持系统、疾病认知、就医行为及心理角度进行探讨为国内干预措施的开展提供参考。

4.1 支持系统干预

4.1.1 社区支持： Wallace等[37]通过社区联络员在社区医疗保健系统中的中介作用，加强卫生系统与社区联络员协作可以减少患者就医障碍，提高获取卫生服务的能力。Durey等[38]发现建立卫生行动小组和社区论坛不仅提高居民参与社区卫生保健决策的积极性，并且改善社区卫生服务，增加了居民对社区医疗的信任感和可及性。在我国，社区志愿者和居(村)民委会人员常承担居民与社区卫生服务机构中间人的角色。

4.1.2 政策支持： 新医改背景下，基于分级诊疗制度建设医联体与医共体模式，实施区域县域协同共治以改善各地域医疗资源不平衡现状，充分利用“互联网+医疗健康”和家庭医生签约服务，能够有效解决患者因医疗资源短缺、看病路途遥远等问题引起的就医决策迟疑。另外，新医保政策与其他保险结合，提高报销比例，降低自付医疗费用可减少患者因费用困扰的求医顾虑。英国最新政策建议在综合紧急护理服务中设立多学科临床评估服务，为治疗、转诊提供专家建议[39]。

4.1.3 信息支持： 国外借助公益性广告、电视、广播以及标语等媒介为公众提供疾病信息。Saberi等[40]通过短信息服务(SMS)向公众发送AMI的症状和及时就医的必要性。澳大利亚心脏基金会曾开展警告信号运动以提高公众意识。

4.2 疾病认知干预

Wang等[41]对居民进行科学教育，有效提高当地居民对胸痛的认识和警觉性。Dracup等[42]对ACS高危人群进行个体化指导，研究显示疾病认知水平提高但未改善延迟时间以及增加救护车使用率，原因可能是疾病知识普及不全面，干预持续时间短。国外开展大众媒体运动较早，但具体实施效果尚存在一定争议，该运动可以提高人们对ACS的认识，但就医延迟时间没有统计学意义[43-44]，可能与未针对特定人群有关，同时也表明仅改善患者的疾病认知并不一定能够改变疾病行为。

4.3 就医行为干预

Mooney等[45]在与个体进行激励性访谈后提供行动计划包括紧急电话清单、关键信息以及书面提醒，结果显示干预组院前延迟时间减少了2.8 h，但2组在使用救护车和硝酸盐喷雾方面无统计学差异。学者Li等[46]基于叙事模型，为参与者提供基于视频的交互式虚拟AMI攻击体验，真实还原各种感知、社会情景，使患者参与决策过程的心理预演，评价决策中的障碍与行为。与传统说教相比，叙事干预不仅改善了患者的技能、态度和求医意向，同时以小团体形式分享症状体验也提高了同伴教育的能力，间接反映叙事干预会增加患者积极就医行为。但这一研究由于再入院人次太少未对患者进行后续随访进一步验证叙事干预对决策延迟时间的影响。

4.4 疾病心理干预

考虑到情绪与就医决策延迟有关，焦虑增加心脏事件负担，Moser等[47]在研究设计中以护士为主导为ACS患者及其配偶开展教育与咨询会议并且电话随访协助患者回顾要点，讨论寻求治疗时的负面经历，同时针对患者的情绪反应提供相似场景对心脏症状出现时的情绪进行排练，最后为患者提供症状管理策略。尽管干预组和对照组的延迟时间没有差异，但干预不仅没有增加焦虑而且提高了患者的感知控制力水平。此外，焦虑的减少仅限于男性，可能与女性体内雌激素水平和基线焦虑水平高有关。

5 小结

ACS患者的治疗对时间依赖性极强，就医决策延迟仍是一项世界公共卫生挑战。获得及时的救治与护理对ACS患者的治疗效果、预后情况以及生命质量意义重大。目前，国内对于ACS患者决策延迟主要集中在影响因素分析，评估工具和干预研究仍处在起步阶段。未来可针对以下重难点进行研究，以期缩短ACS患者就医决策延迟时间，提高患者生存率。①在现有影响因素的基础上，拓展影响ACS患者就医决策延迟的心理因素以及支持系统因素的研究，以识别高危人群并且探讨影响因素的具体效用。②开发ACS患者决策延迟风险评估工具，针对不同ACS类型和高危、确诊人群，纳入认知维度外更多的指标，例如主观情绪和支持系统等，并且扩大研究范围及时调整条目内容。③针对可控制因素开展干预研究，同时丰富健康教育的形式和内容，探究教育与行为技术对ACS患者医决策延迟的真正影响，不仅要针对高危人群，还需涉及家属与旁观者，做到针对性预防。④由于方法学的限制，大多数为回顾式研究，应对患者进行干预后续随访，进行延续性护理，记录干预前后决策时间差异，验证干预的有效性。