以健脾化浊为法治疗脾虚湿浊型白塞病的临床运用*

★ 陈正 徐卫东 李翠燕 陈美萍

（1.江西中医药大学 南昌 330004；2.江西中医药大学附属医院风湿科 南昌 330006；3.江西省妇幼保健院 南昌 330006；4.上海东方医院吉安医院 江西 吉安 572600）

白塞病是一种全身免疫系统疾病，其临床症状主要以口腔、外阴部溃疡为主，可伴有全身各个系统损害。白塞病的病理基础是血管炎，其发病机制是由于人体免疫功能失调，导致自身抗体攻击人体正常组织器官而发病。白塞病的西医治疗药物主要包括激素、免疫抑制剂、非甾体消炎药等，它们多数副作用较大，患者不易耐受。王佳宁［1］认为中医治疗白塞病具有辨证论治、整体调节、不良反应小的优势。白塞病应属中医学“狐惑病”范畴，狐惑病是由张仲景在《金匮要略》中首先提出，且运用甘草泻心汤治疗以脾虚湿浊为主的虚实寒热错杂型白塞病，这对后世医家影响很大。目前，中医治疗白塞病可从湿、热、毒、虚等方面辨证论治，其治法各异。今笔者以健脾化浊为法治疗脾虚湿浊型白塞病，临床疗效好，现将经验进行总结如下。

1 脾虚为白塞病的基本病机

肾为先天之本，脾胃为后天之本，人体正气的生成主要依靠肾和脾运化生成，正气充足，邪气则不能侵袭人体，则疾病便不会产生。脾胃运化功能正常是人体保持健康重要保证，脾胃受损，运化功能失调，则生百病。脾虚不能有效运化水谷，水谷精微物质不能化生为气血，导致人体正气生成不足，则易感染他邪。脾开窍于口，脾气通于口，结合脾经的循行路线“连舌本，散舌下”，故口唇的异常情况往往可以反映脾的功能。湿浊之邪困于脾胃，导致脾失健运，则生口腔溃疡。脾虚则肝气乘脾，湿浊邪气沿肝经下注，则出现阴部溃疡。脾虚则人体卫气生成不足，外邪侵袭四肢，则出现关节疼痛。笔者通过临床观察，发现白塞病病人多数有正气虚弱的表现，其中最明显的特点是病情反复不愈。汉代张仲景在《金匮要略》中首先提出用甘草泻心汤治疗白塞病，临床运用效果颇佳。该方是以甘草为主药，辅以黄芩、人参、干姜、黄连、半夏、大枣等药物，其中甘草、人参、大枣都是有健脾的作用，半夏和干姜配以黄芩、黄连，其性辛开苦降，其目的主要在使脾胃气机升降平衡，从中我们可以看出仲景治疗白塞病时非常重视调节脾胃运化功能。白塞病的临床表现为口腔及阴部溃疡为主，临床治疗溃疡类疾病辨证多以热证为主，容易忽视虚证存在的情况，刘维［2］研究表明临床治疗白塞病运用清热药所占比例最大，达到24.6%。我们在临床治疗白塞病时需根据实际情况，明确疾病的虚实，精准辨证，以求获得良好的治疗效果。

2 湿浊邪是白塞病的关键病机

2.1 湿浊邪性重浊趋下 湿浊邪具有浑浊不清、重浊、稠厚、污秽等性质，张仲景根据《素问·太阴阳明论》中“伤于湿者，下先受之”的理论，指出: “清邪居上，浊邪居下。”这表明浊邪具有趋下的特性，这与白塞病的发病密切相关，湿浊邪重浊趋下，且具有污秽性质，故白塞病患者常表现为阴部溃疡。浊邪阻滞脾气升清，口唇失养，毒邪侵袭，则口易生溃疡。浊邪可存于人体血脉之中，可随血脉运行通达全身各处，故临床表现多样，湿浊邪致病性质符合白塞病累及全身各个系统临床表现。

2.2 湿浊性粘滞，易夹他邪 《灵枢》指出：“此人重则气涩血浊”，浊邪具有粘滞的特点，赵进喜［3］研究表明浊邪性粘滞，最易伤及脾胃气机升降，导致人体脾胃不能正常运化，以致使人体正气生成不足，其主要的表现为白塞病病情容易反复，缠绵难愈。湿浊邪性粘滞，易夹杂他邪，浊邪致病多裹挟痰、湿、瘀、毒等，在白塞病发病机制中最常见的是湿浊邪夹杂热、毒等，因此白塞病临床可表现以热证为主，目前临床论治白塞病多从热证着手，但其根源仍为湿浊之邪，故治疗仍要以健脾化浊为主，这样才能抓住疾病的主要矛盾。

2.3 脾虚和湿浊邪关系 湿浊邪的生成与脾胃运化有着非常密切的关系，脾虚则运化失司，不能运化水谷精微，则生湿浊，因此湿浊是脾虚产生的病理产物之一。湿浊邪性浑浊、粘滞，容易阻碍脾胃运化功能，日久则可导致脾虚。脾虚与湿浊邪有着千丝万缕的联系，两者相互作用，彼此影响。

3 病案举例

案例：女，38 岁，2018 年6 月12 日初诊。患者因反复阴部溃疡，伴口腔溃疡于2018 年3 月在某医院就诊，查ANA 谱（-），RF（-）,抗CCP抗体（-），CRP23mg/L，ESR30mm/h，考虑为白塞病，予口服沙利度胺50mg，每日一次，醋酸泼尼松片10mg 口服，每日一次。用药后上述症状较前改善。患者因担心激素副作用，遂自行停药，停药后症状再发，为求中医药治疗，故来我院门诊就诊，刻下症见：外阴部溃疡2 处，口腔溃疡2 处，腕关节肿痛，时感头晕头昏，神疲乏力，食少便溏，小便平。舌质淡，苔白，脉虚细。实验室检查：CRP 30mg/L，ESR 50mm/h，西医诊断：白塞病，中医诊断：狐惑病，证属脾虚夹浊。治以健脾化浊为法。予自拟方加减，具体药物组成如下：党参10g，泽泻10g、荷叶10g、白术10g、茯苓10g、薏苡仁25g、佛手10g、半夏10g、黄芪20g、甘草10g。10 剂，水煎服，每日1 剂。

2018 年6 月23 日二诊，患者诉服药后口腔溃疡、外阴部溃疡较前面积缩小，便溏有所改善。舌质淡，苔白，脉弦。再原方继服14 剂。

2018 年7 月10 日三诊，患者口腔及外阴部溃疡基本消失，精神可，食欲较前好转，大小便平，舌质红，苔白，脉细。嘱患者服用中成药人参养荣丸善后收功，微信随诊至今，患者症状控制平稳，未复发。

案例2：男，40 岁，患者缘于1 年出现无明显诱因的口腔、阴部溃疡，伴关节疼痛，当时未予重视，后症状逐渐加重，遂至外院就诊，诊断为白塞病，予泼尼松30mg 口服，每日一次，沙利度胺75mg，每日一次，经治疗症状减轻，后因嗜睡及便秘等原因停用沙利1 度胺，激素规律减量，泼尼松减量至10mg/日时患者症状再发，为求中西医结合治疗，于2018 年5 月4 日至门诊就诊，症见：满月面容，精神焦虑，阴部溃疡1 处，舌尖溃疡3 处，食纳欠佳，口干口苦，舌质红，苔厚腻，脉弦细。查ANA 谱（-），RF(-),抗CCP 抗体（-），CRP18mg/L，ESR26mm/h，血糖8.9mmol/L。西医诊断：白塞病，中医诊断：狐惑病，证属脾虚夹浊、肝气不舒。治法以健脾化浊为主，辅以疏肝理气。予自拟方加减，具体药物组成如下：党参10g，泽泻10g、荷叶10g、白术10g、茯苓10g、薏苡仁30g、佛手10g、柴胡10g、黄芩10g、白芍10g、甘草10g。15 剂，水煎服，每日1 剂。嘱患者激素维持10mg/日。

2018 年5 月20 日二诊，患者诉阴部及舌尖溃疡较前好转，精神状态明显改善，舌质红，苔腻，脉弦。原方继服15 剂，嘱患者激素减量至5mg/日。

2018 年6 月7 日三诊，患者阴部及舌尖溃疡消失，满月面容较前好转，激素减量过程中症状未复发，舌质红，苔白，脉弦。嘱患者停服激素，原方加黄芪30mg，继服15 剂。

2018 年6 月25 日 四 诊， 查CRP8mg/L，ESR6mm/h，血糖6.0mmol/L，患者未诉明显不适，予中成药逍遥丸善后收功，微信随诊至今，患者症状未再发。

4 总结

案例1 白塞病患者虽然有阴部及口腔溃疡，但临床表现主要以虚证为主，并未表现出热毒证的症状，故治法以补虚化浊为主。案例2 患者表现出虚实夹杂的证候，既有脾虚夹浊的证候，又有肝气不舒的证候，故治法以健脾化浊为主，辅以疏肝理气。同为一种疾病，却可变现出不同证候，这就是中医的同病异治。笔者认为白塞病的临床表现虽然为口腔及阴部溃疡为主，但其伴随症状各不相同，故其辨证也不尽相同，应根据实际情况精准辨证，上述两个案例临床表现以脾虚湿浊证为主，故采用健脾化浊治之。

白塞病属于一种自身免疫性疾病，其发病原因尚为明确，西医目前尚无较好的治疗方案，且西药副作用较大，患者不易长期坚持服药。中医治疗本病能取得较好的临床效果，但前提是能够精准辩证的前提下，笔者发现多数白塞病患者曾服用过激素进行治疗，激素的使用往往会伤及脾胃运化，内生湿浊。目前白塞病的中医治法多以清热为主，往往容易忽视脾虚夹杂湿浊这一重要病机。白塞病临床表现复杂，中医须根据舌脉及其临床表现进行辩证分析，抓住病症的主要矛盾，随证治之，不可拘泥于常法。今以健脾化浊为法治疗脾虚湿浊型白塞病，旨在开拓思路，以达到治病求本的目的。