张耀圣从任脉论治良性前列腺增生的临证经验

★ 李菊敏 张耀圣

（1.苏州市中医医院 江苏 苏州 215000；2.南京中医药大学苏州附属医院 江苏 苏州 215000；3.北京中医药大学东直门医院 北京 100700）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是中老年男性常见的疾病之一，其主要以下尿路症状为临床表现，在组织学上表现为前列腺间质和腺体成分增生。组织学上BPH 的发病常在40岁以后，到60 岁时将有超过一半的男性发病［1］。与组织学发病率类似，随着年龄的增长，下尿路症状也随之增多。随着我国步入老龄化社会，BPH患者越来越多，已成为一个重大的医疗、社会问题。BPH 在中医学上属于“精癃”“癃闭”等范畴，在运用中医药治疗本病上积累了许多行之有效的理法方药，然而从经络论治本病，尚无深入研究。

张耀圣教授承我国中医外科大家王沛教授教诲，从事临床数十载，求真务实，严谨创新，从临床实践出发，提出“男子胞”新理论，从任脉论治精癃，效如桴鼓。笔者有幸跟师学习，受益颇多。现将张教授临证经验分享如下，以期为临床诊治本病提供新思路。

1 前列腺三解剖带区与冲任督三脉的联系

1.1 前列腺的三解剖带区与发病特点 前列腺是男性生殖器附属腺中最大的实质性器官，由腺性组织和肌性组织构成［2］，其中肌性组织约占1/3，为膀胱颈逼尿肌向下延续和尿道膜部横纹肌向上延伸的肌肉组织构成［3］，解剖上称为前纤维肌肉基质区；腺性组织约占2/3，其可细分为四个解剖带区，即尿道周围腺区（占前列腺组织不到1%）、移行带区（约占前列腺组织的5%）、中央带区（约占前列腺组织的25%）和外周带区（约占前列腺组织的70%［4］。前列腺各解剖带区组织构成成分有所不同，其中尿道周围腺区腺泡小并少；移行带区间质十分致密，有较多交叉排列的平滑肌束；中央带区间质致密，含多量平滑肌束，环绕腺泡；外周带区间质较疏松,波纹状，含稀疏的平滑肌［3］。通过研究发现，各解剖带区疾病的发生率也明显不同，肌性组织构成的前纤维肌肉基质区不发生病变，前列腺癌及前列腺炎则高发于外周带，中央带则很少发病，良性前列腺增生则几乎都发于移行带，McNeal JE［5］明确指出良性前列腺增生不会发于外周带。前列腺发生增生的部位在移行带，随着移行带腺体的增生，扩大的移行带将中央带及外周带挤压成菲薄坚韧的外科包膜。为何增生主要发生在移行带，前列腺外周带是前列腺癌及前列腺炎的高发解剖带区，而中央带相比之下炎症及癌变等疾病的发生率却较低，现代医学研究尚未给出满意的答案。

1.2 冲任督三脉之气血与发病特点 《灵枢·五音五味篇》云：“冲脉、任脉皆起于胞中，上循背里，为经络之海。”《灵枢·海运篇》曰：“冲脉者，为十二经之海，其输上在于大杼，下出于巨虚之上下廉。”《灵枢·逆顺肥瘦篇》曰：“夫冲脉者，五脏六腑之海也，五脏六腑皆禀焉。”冲脉起于胞中，为十二经之海，通行上下，血气旺盛，多气多血。任脉亦起于胞中，走于腹部，与诸阴脉相连，为阴脉之海，统任一身之阴，阴多阳少，血多气少。督脉同样起于胞中，走于背侧，与诸阳脉相连，《奇经八脉考》云：“督乃阳脉之海”，总督一身之阳，阳多阴少，气多血少。

根据明代外科大家申斗垣《外科启玄·明疮疡生十二经络当分气血多少论》中所述，后人总结出中医外科经络气血辨证，认为凡外疡发于多气少血之经者，血多则凝滞必甚，气少则外发较缓［6］。任脉为阴脉之海，血多气少，发病则以阴质凝结，病情缓慢为特点，此与前列腺移行带区发病特点相符合；发于多气少血之经者，气多则结必甚，血少则收敛较难［6］；督脉为阳脉之海，气多血少，发病则或以阴虚火旺，或以湿热蕴结，病情发展较快为特点，与前列腺外周带区发病特点较相符合；冲脉为十二经之海，多气多血，正气充足，故少发病，即使发病，也亦愈合，此与前列腺中央带区发病特点亦相符合。

1.3 前列腺与任冲督三脉的关系 前列腺三解剖带的发病特点与冲任督三脉气血多少致病特质甚为相符，其中任脉与移行带、督脉与外周带、冲脉与中央带区具有紧密的关系。

2 良性前列腺增生症发病与任脉的关系

《灵枢·五音五味》云：“冲脉、任脉皆起于胞中。”王冰注解《黄帝内经素问》中记载：“一源而三歧,同出于胞中。”中医学上认为冲、任、督三脉共同起源于胞中，即所谓的“一源三岐”。在女子，胞中即为奇恒之腑之一的女子胞，那么在男性胞中何在？至今未能明确。明代《景岳全书》云：“胞者，子宫是也，此男女藏精之所，皆得称为子宫。”张景岳把男女胞中都称为子宫，却未说明男子子宫所在何处。清代陈士铎在《石室秘录》中记载：“胞胎为一脏，男女皆有。”但亦未指明男子胞胎所在之处。

张耀圣教授从事中医外科临床数十年，尊古而不泥古，从临床实践出发，求真务实，将前列腺不同组织区域的病理生理及发病规律与冲任督三脉、奇恒之腑联系起来，创新而严谨的提出“男子胞”新理论，认为与女性“女子胞”相对应，男性有“男子胞”，即器官前列腺。冲任督三脉同起胞中，在女性三脉起源于女子胞，而在男性则起源于男子胞（前列腺）［7］。其中冲脉络属于中央带［7］，正盛邪不可干，发病率低；即使发病，也亦愈合。任脉络属于移行带，发病多以阴质凝结为主，病情缓慢为特点。督脉络属于外周带，发病多以阴虚火旺、湿热蕴结为主，病情发展较快为特点。这样就从中医角度解释了为何一个解剖器官不同解剖带区会有不同的疾病发生率。

运用此理论，可以解释有关良性前列腺增生症在临床上给医生带来的多种困惑。比如为何良性前列腺增生常发生在40 岁以后，随着年龄增大发病率增多。《素问·阴阳应象大论》中记载：“丈夫八岁肾气实……五八肾气衰，发脱齿槁，六八阳气衰竭于上，面焦，发须白。”说明男性从40 岁左右肾气开始衰落，50 岁左右阳气明显不足，而任脉为阴脉之海，络属于移行带，故前列腺在组织上的增生常在40 岁之后，随着年龄的增长，人体阳气愈加衰退，任脉所属移行带痰凝、血瘀、败精愈加严重，前列腺增生也随之突显。

综上，张教授提出“男子胞”理论，认为冲脉络属于中央带，任脉络属于移行带，督脉络属于外周带［7］。BPH 的发病对象为阳气衰退的老年患者，病程进展缓慢；任脉为阴脉之海，血多气少，发病则以阴质凝结，病情缓慢为特点，BPH 的发病与任脉密切相关。

3 临治法则——在外科处方原则下注重温通散结

移行带是前列腺增生的主要部位，根据“男子胞”新理论，笔者认为良性前列腺增生的主要病因病机与任脉密切相关，从任脉着手治疗该病，常获奇效。从任脉论治良性前列腺增生，应重点从任脉所调节的气血入手。任脉为阴脉之海，人体阴脉有手、足三阴经，手之三阴在上，足之三阴在下，前列腺在下，受足三阴影响较大。足三阴为肝、脾、肾三脏，若肝失疏泄，则气机不畅，血运不通，产生瘀血；脾失健运，运化失调，津液不布，聚而生痰生湿；老年肾气肾阳不足，肾精推动乏力，则易败精郁阻。若此三脏功能异常，常产生痰湿、血瘀、败精，此类有形之物结于男子胞（前列腺）任脉所属之处（移行带区），故可见移行带增生而造成本病。知其果，探其因，于是辨因施治，体现治病求本。

张教授经过多年临床摸索，认为外科总的发病机制可以归纳为内外之邪阻滞于体表窍道，导致经络阻塞、气血凝滞、津液不行，从而产生外科疾病的症状、体征，故外科处方基本框架为驱邪气、行气血、通经络、补虚损［8］。本病乃痰湿、血瘀、败精等诸阴邪结聚于男子胞，治当以温通散结为大法，配合行气血、通经络及补虚损之药物。

根据治疗大法，治疗本病多选用黄芪、肉桂、桂枝，且重用黄芪为君，意在温通。黄芪性温，为补气之要药，《本草汇言》曰“肉桂，治沉寒痼冷之药也”，其辛甘大热，能够温通经脉、气血；《长沙药解》曰：“桂枝，入肝家而行血分，走经络而达荣郁”，其性辛甘味温，辛助血行，温通经脉。黄芪、肉桂、桂枝合用，温通之效显著。活血多选用水蛭、莪术、刘寄奴、琥珀粉等。《本草汇言》曰：“水蛭乃逐恶血、瘀血之药也……此药行蓄血、血癥、积聚。”水蛭归肝经，破血逐瘀峻猛；《本草经疏》曰：“蓬莪术行气破血散结，是其功能之所长”，莪术性温，归肝脾两经，破血力强；《新修本草》中描述刘寄奴：“破血，下胀”，其归肝脾经，破血通经效良。精癃为有形之痰瘀互结，治疗亦应注重化痰软坚以消有形之痰瘀，化痰软坚则多选用海藻、昆布、生牡蛎、浙贝等。根据外科处方原则，行气血多选用木香、川芎、红花等，通经络多用威灵仙、川牛膝、王不留行、全蝎等。此外，处方通常配合引经药，根据叶天士所说：“龟性阴，走任脉”，鳖甲为其同类，故常使用龟板、鳖甲以引诸药入任脉。根据任脉发病的特点，结合外科处方原则，兼顾每个患者具体情况，因时因地因人综合考虑诊治良性前列腺增生，临床上往往收到意想不到的奇效。

4 验案举隅

王某，68 岁，退休教师，于2016 年2 月17 日初诊。患者2 年前出现排尿费力，伴有尿线变细，症状逐渐加重，未服用药物。2016 年1 月19 日出现排尿不出，就诊于湖北省某医院诊断为“良性前列腺增生并发急性尿潴留”。经治疗后能自行排尿，出院规律服用盐酸坦索罗辛缓释胶囊及非那雄胺片，但仍感排尿费力，尿线细，遂就诊于我科门诊。现症见：排尿踌躇等待，排尿费力、需借助腹压排尿，尿线细，尿后滴沥，尿频，无尿急尿痛，夜间盗汗，常伴冬季怕冷明显，舌淡红、苔白根黄，脉沉。辨证为阳虚痰瘀证为主，病机为阳虚痰湿瘀血形成，结于任脉致病。治以温通散结为主。药物如下：生黄芪30g，肉桂、桂枝各10g，刘寄奴10g，莪术10g，海藻10g，昆布10g，浙贝10g，五味子10g，乌梅10g，山药20g，鸡内金10g，土茯苓20g，威灵仙15g，益智仁10g，桑螵蛸10g，制鳖甲先煎20g，陈皮15g，制香附10g。14 剂，水煎服。

3 月9 日二诊：自觉排尿较前通畅，已停服盐酸坦索罗辛缓释胶囊及非那雄胺片，晨起尿线细，尿时等待，夜尿1 次，舌淡，苔薄，脉缓。辨证仍是阳虚痰瘀为主，治法同前，原方加炙水蛭6g、瞿麦10g、北沙参10g。水煎服，14 剂。

3 月23 日三诊：排尿通畅进一步改善，尿频改善，仍有晨起排尿不畅，尿时等待，夜尿1 次，舌淡红、苔薄白，脉细。守前法，在前方基础上加红花6g、郁金10g、白蒺藜30g。14 剂，水煎服。

4 月6 日四诊：诉憋尿时间长则出现排尿不畅，自觉尿稍频，2小时尿1次，排尿等待，夜尿1∽2次，腰酸，怕冷，舌淡红、苔薄白，脉尺缓。辨证：阳虚痰瘀为主。治以温通散结为大法。药物如下：生黄芪40g，炙水蛭6g，肉桂、桂枝各10g，刘寄奴10g，瞿麦15g，怀牛膝10g，琥珀粉3g，海藻10g，昆布15g，浙贝10g，全蝎5g，木香10g，柴胡6g，升麻6g，党参10g，山药10g，川断10g。水煎服，14 剂。

4 月20 日五诊：自觉尿频改善，仍有排尿等待，夜尿1～2 次，腰酸，舌淡红苔薄白，脉细缓。残余尿超声提示：残余尿15mL。守前法，在前方基础上加陈皮20g、莪术10g、清半夏10g、白蒺藜10g、益母草20g、泽兰20g。水煎服，14 剂。

5 月18 日六诊：排尿通畅，无尿频，夜尿0～1次，未服用其他任何改善排尿药物，对疗效十分满意。效不改法，继服原方，考虑水蛭破血力强，改水蛭为丹参30g，并去清半夏。

按：运用新理论，着眼于任脉，根据任脉气血及发病特点，在“驱邪气、行气血、通经络、补虚损”处方原则下注重温通散结，辨证论治，慢病缓图，经治3 月，得效守方，灵活加减，药到病除，值得我们仔细推敲、学习。

5 小结

良性前列腺增生是中老年男性常见病之一，常常影响患者的生活质量。中医治病原则在于急着治标，缓则治本，BPH 作为缓慢进展疾病，应重视治病求本。当然，若疾病发展到一定程度，如急性尿潴留、反复感染、诱发结石等，则应借助外科手段治其急症。从任脉论治精癃，紧扣外科疾病发病总机制，处方大框架不变基础上注重温通散结，个性化论治本病，方能游刃有余，药到病除，彰显中医奇效。