关节突关节源性腰痛的中医外治现状与思考

李俊毅，马虎升

(1.河南中医药大学，河南郑州 450046；2.河南省骨科医院/河南省洛阳正骨医院，河南郑州 450016)

腰痛是骨伤科临床常见病，以往研究腰痛常集中在椎间盘退变、韧带退化、肌肉劳损、脊柱失稳等方面。近年来，随着诊断技术的发展，关节突关节引起的腰痛越来越受到关注[1-3]。据文献报道，15%-52%的慢性腰痛与关节突关节病变相关[4]。关节突关节源性腰痛属于中医“腰痛”病范畴，中医外治法具有痛苦小、花费低、患者依从性高等优点，近年来取得了一定的疗效。现将本病的中医外治进展综述如下。

1 中医病因病机的认识

关节突关节源性腰痛在中医属于“腰痛”病的范畴，《灵枢·刺节真邪》曰：“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经之上，令之不通”，指出筋脉瘀阻、气血运行不畅是腰痛的病机。其内因多由肝肾不足、气血亏虚，导致筋骨萎弱；外因主要由于直接或间接暴力、慢性劳损、外邪侵袭而致。外力作用可使正常的关节产生移位，错位的关节不能自行复位，长期慢性劳损使关节松弛而发生微小移位，出现所谓的“骨错缝”、“筋出槽”[5]。中医古籍上早有对“骨错缝”的记载，如《医宗金鉴·正骨心法要旨》曰：“若脊筋隆起，骨缝必错，则不可能俯仰。或因跌扑闪失，以致骨缝开错，气血郁滞，为肿为痛”，“骨节间微有错落不合缝者”。这其中，认为“骨错缝”的症状和体征是身体前屈位、俯仰受限局部有异常隆起错落的筋肉。“筋出槽”最早记录在《仙受理伤续断秘方》中：“差爻”、“乖张”、“偏纵”属于此类。《医宗金鉴·正骨心法要旨》上，亦有“筋歪”、“筋走”、“筋翻”之说。《素问·五藏生成篇》曰：“诸筋者皆属于节”，临床上“骨错缝”与“筋出槽”往往同时出现，相互影响，作用于关节突关节，其稳定性遭到破坏，移位难以纠正,使病程缠绵难愈。

2 中医外治法治疗关节突关节源性腰痛

2.1 针灸治疗

现代研究认为，针灸具有减缓神经末梢传导的作用，能缓解疼痛、促进局部血液循环。贺会清等[6]经对比证实，“双固强通”针灸法治疗腰椎关节突关节炎优于针灸常规选穴治疗，“双固”即顾护先天后天之本，取双侧足三里、关元、肾俞为主穴，“强通”即疏通经脉，取双侧委中及阿是穴，针刺后灸关元穴及足三里，再对委中、阿是穴进行放血治疗，将针刺、灸法与放血疗法结合，既固本培元又通经活络。张万龙等[7]对比普通针刺与单纯采用点式直线偏振光照射治疗腰椎骨关节疼痛，认为针灸的全身调节作用明显，点式偏振光直线照射止痛作用显著。李芳玲等[8]通过针刺脊柱关节突关节及横突治疗第3腰椎横突综合征，总有效率为95.0%。

关节突关节的病变往往涉及整个脊柱的力学稳定性，仅采用针刺疗法作用有限，联合其他技术治疗效果更佳。王佳等[9]用针灸配合活化器整脊治疗腰椎关节突关节紊乱，总有效率90.0%，高于单纯用活化器整脊技术治疗的60.0%。唐宏智等[10]发现，电针结合郑氏手法可明显改善关节突关节源性腰痛患者疼痛，优于单用电针治疗。李克东等[11]针刺阳陵泉配合运动疗法治疗腰椎关节突关节紊乱，使针刺的止痛作用与运动对针刺止痛的正向作用相辅相成，很好地纠正了小关节滑膜嵌顿。李国瑛等[12]采用浮针疗法与整脊手法相结合治疗脊椎关节突关节紊乱，整脊后采用浮针治疗，使浮针针尖在距疼痛点1-2 cm处停止进针，推进针芯后做扫散，作用于皮下浅筋膜，形成拟交感神经抑制作用，改善了局部血液循环，从而达到缓解疼痛目的，浮针疗法直接作用于皮下疏松结缔组织，相当于经络的皮部、经筋，达到“针至病所”的目的。

2.2 温针灸法

《灵枢·官能》曰：“针所不为，灸之所宜”。灸法结合针法可使热量直达病变部位,促进针身周围组织的水肿吸收，缓解疼痛。杨勇等[13]用温针灸经椎体关节突关节治疗小关节源性腰痛，参考腰椎各关节突关节与后正中线的距离，垂直进针至关节突骨质，再结合艾灸治疗，治疗后VAS评分明显改善，有效缓解局部疼痛。王雷生等[14]在X线片上测量关节突关节与横突的交界来定位，用温针灸从膀胱经腧穴透刺关节突关节，相比单纯在关节突关节上直刺后行温针灸，有更好的疗效。传统的温针灸对温度难以掌控，容易灼伤皮肤或正常组织，赵宇捷等[15]用内置加热丝的内热针在腰椎关节突关节投影点针刺治疗腰椎小关节源性疼痛，总有效率95%，优于传统针灸治疗，内热针可将温度设置在38-42℃之间，既达到患者耐受温度，又使针身热量直接作用于关节突关节，改变局部血流，促进微循环，缓解疼痛，使温度可控，提高了治疗的安全性。

2.3 针刀疗法

针刀是治疗腰椎关节突关节相关疾病的一种重要方法，具有直接、简便、有效的特点。种和祥等[16]用刃针治疗腰椎关节突关节炎，直接作用于小关节及其周围软组织，缓解肌肉纤维痉挛，疏通经络，治疗后ODI评分明显改善。张锴等[17]采用针刀联合脉冲射频治疗腰椎小关节综合征，针刀可将周围粘连软组织剥离，再用脉冲射频脊神经后内侧支，对比单纯采用针刀治疗具有起效快、远期疗效确切的优点。

针刀属于闭合性松解术，虽可取得不错效果，但是缺乏安全性，可视化操作是提高针刀安全性的有效办法。卢笛等[18]在C臂机引导下用针刀切断脊神经后内侧支，具有准确性高、安全性高、成本低的优点，减小了患者的痛苦，使患者易于接受，且依从性高，相比关节突封闭治疗有更好的远期疗效。针刀治疗脊柱相关疾病时，配合超声也可准确找到病灶部位，提高疗效[19]。时宗庭等[20]利用肌骨超声引导针刀治疗关节突关节源性腰痛，相比X线引导而言减少了辐射量，可选择性切开滑膜囊，使治疗更加精准。

2.4 手法治疗

手法推拿具有疏通经络、滑利关节的作用，可改善局部肌肉痉挛，使软组织松弛，改善血液循环，施以手法治疗可以使错位的关节复位，使滑膜嵌顿解除，从而通利关节，缓解疼痛，达到骨正筋肉的目的。杨中江等[21]采用弯腰挺立抛出法治疗关节突关节滑膜嵌顿，从背后抱住患者腰部，嘱患者弯腰挺立时顺势将患者抱起，上下抖动瞬间将患者抛出复位，此法操作简便，临床疗效显著。王涛等[22]用仰卧过伸法治疗腰椎关节滑膜嵌顿，使患者仰卧于多功能牵引床上，缓慢摇起牵引床的中点使腰椎过伸20-30 cm，牵引5 min后，再嘱患者屈髋屈膝抱膝，循环3次，使关节突关节过伸、利用自身动作复位，患者可根据耐受度调节从而掌控动作幅度，避免医者复位时用力过激造成医源性损伤。黄勇等[23]先揉按委中穴、夹脊穴以及脊柱两侧竖脊肌等，牵拉腰部放松后，再结合斜扳法，能最大限度提高复位成功率。陆森伟等[24]另辟蹊径，采用单杠悬挂利用自身重力牵开错位小关节，结合手法理筋按摩和牵引，后使患者配合医者俯卧张口位在呼气时做后伸扳动，医者行扳动时嘱患者切忌屏气也是手法操作的要点，在患者呼气时行手法可降低腹内压，充分放松肌肉，从而利于关节复位。

一些手法在使用大力度的同时强调指下感觉和力量，以此作为手法操作的安全保障。黄承军等[25]用侧卧定点斜扳法治疗196例腰椎小关节综合征，在侧卧斜扳之前，先用手指定位病变关节突关节处，屈髋屈膝使定点指下感觉棘突间隙加大时，维持体位再用斜扳法，使定点的指下有“跳运”感，对所有患者平均随访8个月，优良率82.14%，复发率20.94%。吴朔等[26]在借鉴以前侧板、挤压复位手法的基础上，参照De Seze手法原理设计了一种复位方法，双肘分别按、扶患者肩前部及臀部，双手按压病变棘突，限制脊柱在正常的生理活动范围进行手法，避免了治疗过程中不必要的暴力。胡勇文等[27]采用腰脊神经后内侧支阻滞联合宫廷正骨手法治疗腰椎小关节综合征患者，疗效显著，既发挥了手法纠正滑膜嵌顿及小关节移位的优势，又发挥了注射液阻滞后消炎消肿止痛的效果。张军等[28]从组织工程力学角度分析认为，高速度、低幅度的腰椎关节冲击手法更可能造成关节突关节损伤，为进一步研究手法对关节压力变化及安全性和有效性提供了借鉴。

3 讨论与思考

3.1 关于该病诊断存在的争议

关节突关节源性腰痛的来源较广泛，包括关节突骨质、周围软组织、关节滑膜囊、软骨及关节等[29]。目前关于该病病名也有多种不同的名称，文献报道中常见“腰椎小关节综合征”、“腰椎后关节综合征”、“腰椎小关节错缝”、“腰椎关节突关节微移位”等，虽然命名不同，从解剖学角度来看都是由于关节突关节相关病变导致。单纯从病史、体格检查以及影像学检查很难准确诊断关节突关节源性腰痛，文献中较为认可的诊断方法是在影像引导下进行脊神经后内侧支神经封闭术[30-32]。该类病的临床表现也存在争议，Wilde等[33]的一项调研中，对12项关节突关节源性腰痛的临床指征达成了共识，其中关节突关节注射阳性、背内侧神经阻滞阳性、局部单侧腰痛、无神经根症状、局部压痛、伸展痛、侧曲或同向旋转痛获得了较高认可度。影像学检查可以发现小关节形态上的改变，但是目前缺乏统一量化的标准。如何在无创伤的情况下形成统一的诊断标准，使关节突关节源性腰痛变得更易鉴别，值得临床进一步研究与探讨。

3.2 中医外治存在的问题

针刺疗法通过辩证选穴作用于全身，疏通针刺所到达部位的经络，整体上调理气血。关节突关节病变往往集中于脊柱小关节处，涉及关节骨质错位及局部软组织炎症反应，仅用针刺力道单一，多需配合牵引、手法正骨等其他疗法才能起到满意疗效。此外，针刺关节突关节疼痛处可以促使局部炎症消除，改善关节突局部循环，比单一的辩证选穴疗效更加显著，符合中医上“阿是穴”的选取。

温针灸可借助针身温度将热量传递至病变部位，但温度难以掌控，对病变部位定位模糊，其安全性也应引起重视；或许也可采用超声或其他可视化操作，获取能精确的定位，在可控温度的仪器上进行治疗，避免破坏正常的组织结构和神经。

针刀虽然操作简便有效，但其操作多在无引导的状况下采用“盲刀”，治疗者不易区别正常与病变软组织；一些研究虽然在可视化机器的辅助下操作，但是由于关节突关节较小，结构复杂、神经分布较多，受针刀形状限制和切口的影响，因此操作困难。

手法治疗的有效性和风险性往往并存，不同操作者对手法的角度、力度、速度等运用千差万别，大多依靠经验，具有很强的主观性，操作过程难以统一量化，对组织产生的变化难以准确估量，操作手法力道、方法不易习得，难以在临床大面积学习推广。

综上，小关节紊乱、关节突关节炎等都涉及关节突关节的病变，都属于关节突关节源性腰痛的研究范畴，中医学对于这一类疾病的治疗虽然取得了一定的疗效，但目前治疗方法存在差异，疗效标准不够完善，缺乏进一步大样本、多中心的数据来证实。随着人们对关节突关节源性腰痛的重视逐渐加强，相信该病的诊断与治疗会越来越规范化。