巨大型腰椎间盘突出症的治疗概述

张葛，姜宏

(1.南京中医药大学，江苏南京 210023；2.苏州市中医医院，江苏苏州 215009)

腰椎间盘突出症是引起腰腿疼痛的常见病。巨大型腰椎间盘突出症(giant lumbar disc herniation, GILDH)患者，其突出的椎间盘组织超过椎管前后径、椎管上下缘的一半以上[1-2]。此种类型因为突出物较大，无论是选择手术或非手术治疗，往往伴随着巨大的风险。治疗时不仅要重视其影像学上的改变，更要注重患者本身症状的改善[3]。本文就GILDH治疗过程中所面临的风险和问题作以下论述。

1 手术治疗

手术方式包括开放性手术及微创手术，近年来，微创手术逐渐成为腰椎间盘突出症的首选方案[4]，具有创伤小、住院周期短等优点，但不可否认的是，无论是微创还是开放手术，都有潜在的巨大风险。

1.1 微创手术

1.1.1 微创介入技术

微创介入技术包括注射疗法，射频消融疗法等。韩立伟等[5]利用射频热凝靶点消融术联合小针刀治疗GILDH 109例，均未出现马尾综合征等严重并发症，术后随访总优良率为87.2%，明显高于运用单项介入技术。张超等[6]发现，射频热凝消融术联合臭氧能使突出物发生重吸收，其原因可能是射频热凝引起突出物脱水，使其体积缩小亦或臭氧使髓核变性坏死所致。张雷等[7]选取了284例GILDH患者，分别经骶裂孔注射臭氧、胶原酶以及臭氧胶原酶联合注射，结果显示三组的有效率为80.0%、73.3%和91.5%，第三组有效率显著高于其他两组。然而这些技术因诸多条件的限制，在临床上未能推广。因此，其手术的远期疗效如何？在治疗过程中所需要面临哪些风险？这些问题有待深入研究。

1.1.2 椎间孔镜技术

椎间孔镜技术以其创伤小、术后恢复快等优点，逐渐成为手术治疗腰椎间盘突出症的首选方法。时亚明[8]对17例GILDH运用经皮内窥镜腰椎间盘摘除术，15例患者手术顺利，2例出现了不同程度的神经根损伤，其中1例改为开放性手术，术后随访3.5-6.8个月，优良率为82.35%。王宁等[9]经皮靶向穿刺侧路镜对100例GILDH患者进行治疗，优良率为98%，术后仅1例出现下肢放射痛。椎板间入路与椎间孔入路是椎间孔镜的两种常见入路，刘元彬等[10]对45例GILDH患者行椎板间入路，术后评分较术前明显降低，总优良率93.3%。薛鲁[11]将75例单节段GILDH患者分为两组，分别采用两种入路进行手术，结果发现两种入路疗效相近，椎间孔入路穿刺较难、但椎间盘切除及神经根松解较简单，而且并发症发生率低、患者耐受性好。椎板间入路的难点在于黄韧带突破，若手术操作不利，易造成神经及硬膜囊损伤和脑脊液漏；而椎间孔入路则要求术者解剖结构有更全面的掌握。神经及硬膜囊损伤、手术区域显露困难、术中出血、突出物摘除不彻底或遗漏、术后复发，是椎间孔入路主要风险及并发症。所以，如何规避这些风险是手术过程中的重中之重。刘少峥[12]在对69例椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的研究后指出，术前充分评估，术中操作精细准确及术后科学规范的康复训练，有助于减少并发症。黄金山等[13]提出，完善的术前检查、严格控制的手术适应症、术中规范的操作，手术前后积极预防感染及术后功能锻炼有助于规避手术失败的风险，减少并发症的发生。

1.1.3 其他微创技术

其他微创技术运用于治疗GILDH的研究较少。王维山等[14]将126例单节段的GILDH患者分为61例开放手术组和65例显微内镜微创治疗组，经12个月的随访比较发现，两种术式并无显著差异。其他微创技术如椎间盘内电热凝纤维环成形术、经皮穿刺腰椎间盘减压术等技术由于仪器和费用等因素的限制，未在临床上推广，也鲜见用于治疗GILDH的相关报道，其疗效及风险有待进一步研究。

1.2 开放手术

近年来，传统开放手术渐渐被微创手术所取代，关于开放手术治疗GILDH的报道甚少。所谓存在即合理，不能忽视其在临床治疗中的作用。孟范强[15]比较了经皮椎间孔镜与半椎板切除减压椎间融合内固定术的区别，发现两者临床疗效相当，前者并发症少、但操作难度较高。开放手术的标准术式是椎板开窗术，与椎间孔镜相比，视野清晰、暴露充分、减压彻底是其优势。而GILDH由于突出物较大，摘除不彻底的可能很大，所以需要医师在临床综合各方面因素，个体化选择手术方式。

但是，无论微创或开放手术，术后均有较大的复发率。多篇文献[16-18]就术后复发的危险因素做出了相应研究，多认为与年龄、性别、外伤史、BMI、工作情况、运动情况、病程、吸烟及尼古丁乙酰胆碱受体基因、糖尿病、生物力学、椎间盘情况、手术方式、术后康复等因素有关。然而对于某些危险因素，不同的研究者得出了截然相反的答案。刑朝辉等[17]认为低龄是危险因素，而刘晓等[18]则显示中老年患者复发风险较大。由此可见，危险因素的确定难度较大，究其原因，可能是相关医学数据采集困难亦或受到试验者主观因素的影响，当然还有系统误差或研究者未曾考虑到的因素。笔者认为，在临床工作中，应有选择地关注患者个体相关因素，努力提高业务水平，以降低复发率。

2 非手术治疗

许多学者认为，GILDH应首选手术治疗，非手术治疗一度是其“禁区”。但不少GILDH患者接受非手术治疗后，临床症状也得到显著缓解甚至痊愈，治疗方式包括卧床、口服中药、针灸、整脊手法、心理治疗等。马智佳等[19]对130例GILDH患者进行中药保守治疗，经1年以上随访，有效率73.08%。廖圣榕[20]指出，手法配合针灸治疗老年GILDH有一定的疗效。杨庆贤等[21]运用手法治疗30例GILDH，均有明显的改善，总有效率为83.3%。

但也应注意，不能为了期待保守治疗效果的出现而错失了手术的最佳时机，当患者出现神经功能损害或进行性的运动功能丧失时，要及时选择手术治疗，避免病程恶化。姜宏[22]认为，单纯影像学上巨大的突出并不是手术指征，合并有疼痛及神经功能的损害才是决定手术与否的关键因素。GILDH因其有较大的椎管占位效应，造成神经损伤的可能性较高。Nv等[23]总结认为，诸如糖尿病和急性发作的症状均是神经功能损害甚至出现马尾综合征的危险因素。在影像学中，椎管狭窄、巨大/游离的椎间盘以及有孔型椎间盘易发生神经损害。

近年来，虽然对GILDH非手术治疗的研究逐渐引起了学者们重视，但多为小样本研究。其中以腰椎间盘突出的重吸收现象关注较多，由姜宏教授于1998年在国内首次提出[24]。冯鸣、俞鹏飞等[25-26]指出：增强MRI提示“牛眼征”、后纵韧带破裂型、突出物位移程度高、突出物较大、MSU分型3型、Iwabuchi分型1或5型、马尾沉降征Schizas分型A型或B型、Iwabuchi分型为1或5型、不伴有相邻终板Modic改变的LDH容易发生重吸收，这有助于从影像学上对GILDH患者的保守方案进行针对性筛选。但对诸如患者的个人情况、职业因素、既往病史、心理因素等直观的危险因素，目前尚缺乏相应研究。而GILDH非手术治疗失败者，亦缺乏必要的总结和归纳，若完善相关研究将有助于提高个体化保守治疗的针对性。

3 总结和展望

GILDH是一种较为严重的腰椎间盘突出症类型，发病率为0.65%-14.2%[27]。目前，GILDH的手术治疗已经趋于成熟，而非手术治疗仍存在研究空白，非手术治疗的适应人群、治疗方式的选择、转归预测、治疗失败的危险因素等，还需要进一步的探索与研究。相信在不久的未来，GILDH患者经过详细的危险评估后，能有效预测保守治疗的转归，开展个体化的保守治疗，从而避免风险的发生。