新型冠状病毒肺炎合并糖尿病患者19例的护理

湛又菁，马会娟，田永锋，王云，宋彩萍

(1.陆军军医大学第二附属医院 内分泌科，重庆 400037；2.陆军军医大学 护理系，重庆400038；3.陆军军医大学第二附属医院 神经内科；4.陆军军医大学第二附属医院 护理处)

新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)，以下简称“新冠肺炎”，是一种由新型冠状病毒引起的急性感染性肺炎。流行病学分析[1-2]显示，新冠肺炎患者一半患有慢性基础疾病，主要是心血管和脑血管疾病以及糖尿病，且75%的死亡病例中均合并上述基础疾病。据研究[3]报道，41例新冠肺炎患者中，合并糖尿病的患者占20%。当糖尿病患者处于感染应激状态时，会导致胰岛素分泌功能下降，糖代谢紊乱，使血糖升高，加重病情。同时糖尿病会引起内皮功能障碍，导致感染时免疫反应减弱，使新冠肺炎合并糖尿病较单纯新冠肺炎患者更易发展为重症患者，甚至死亡[4]。因此，建立科室糖尿病护理小组，对新冠肺炎合并糖尿病患者实施专业化护理，可促进新冠肺炎糖尿病患者的康复，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组19例新冠肺炎合并糖尿病的患者，其中男11例、女8例；年龄51～68 岁；依据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》 (试行第七版)中新冠肺炎临床分型[5]，本组患者中，普通型7例(36.8%)、重型10例(52.6%)、危重型2例(10.5%)。糖尿病病程1周至12年，均为2型糖尿病，其中5例患者采用注射胰岛素治疗，其余患者均采用口服降糖药控制血糖。2例患者伴有糖尿病周围神经病变、3例患者伴有高血压、1例为肾移植术后、1例患者伴有脑梗塞后遗症。

19例患者就诊前均有不同程度的发热、气促、咳嗽、乏力等症状，最高体温达40.1℃。有3例患者伴明显肌肉酸痛症状，1例患者有腹泻。均由外院转入我科，入科时患者随机血糖在10.2～23.5 mmol/L之间，体温在36.6～39.5℃之间，血氧饱和度在87%～97%之间，有2例患者带入无创呼吸机辅助呼吸。胸部CT检查：19例患者肺部均呈磨玻璃样变，12例患者肺部炎性浸润明显。19例患者在饮食治疗以及低流量、高流量、无创呼吸机辅助呼吸等阶梯式氧疗的基础上，给予抗病毒、控制血糖、口服中药制剂等对症治疗，其中3例患者予输注恢复期血浆治疗。截至2020年4月13日，19例新冠肺炎合并糖尿病患者均已康复出院。

2 护理

2.1 建立糖尿病护理小组 由于临床护理队伍是由各大综合医院紧急抽组形成，以重症监护、感染科、呼吸内科等专业为主，内分泌科护士所占比例较少。作为非内分泌专科工作的护理人员，往往缺乏系统的糖尿病专科知识和技能，对新冠肺炎合并糖尿病患者进行专业的血糖管理和糖尿病相关知识的宣教是一大挑战。针对科室收治新冠肺炎合并糖尿病的情况，护理组迅速采取了以下措施：(1)由一名糖尿病专科护士担任责任组长，牵头成立新冠肺炎合并糖尿病患者的护理小组，组员为6名高年资护士，即称为“糖尿病小组联络员”；(2)由内分泌科医生、糖尿病健康教育师、营养师，与糖尿病小组联络员共同组建“助力糖友”微信群，在微信群内对小组联络员开展糖尿病专业知识培训以及定时推送疾病相关知识；(3)由糖尿病护理小组组长制定培训计划，后方医院内分泌科医生、糖尿病健康教育师、营养师担任讲师，连续1周每晚安排1次专题讲座，共7次，讲座内容涉及糖尿病临床表现、糖尿病饮食治疗、糖尿病运动治疗、低血糖等方面；(4)培训前后，结合培训内容编制问卷对联络员进行糖尿病相关知识考核，针对考核情况给予个性化指导，以确保联络员能为新冠肺炎合并糖尿病患者提供专业的护理。

2.2 对患者实施精细化护理

2.2.1 病情监护重点

2.2.1.1 呼吸功能监护 观察患者呼吸的节律、频率、血氧饱和度的波动，有无气促、胸闷、呼吸困难等症状，12例新冠肺炎合并糖尿病重型及危重型患者采用心电监护仪持续监测。患者在静息状态下指氧饱和度下降(指氧饱和度≤93%)、呼吸频率≥ 24 次/min，是病情加重的明显指标，要高度警惕，尤其是出现胸闷、呼吸困难等症状时，应根据病情采取阶梯式氧疗策略。有3例新冠肺炎合并糖尿病患者入院后均采用面罩氧疗，效果不良后出现呼吸困难，指氧饱和度下降，经鼻高流量氧疗治疗2 h后，有2例患者呼吸困难症状缓解，指氧饱和度上升至 94%～98%，提示经鼻高流量氧疗治疗有效。另1例患者呼吸困难症状进行一步加重，复查血气分析，氧合指数(PaO2/FiO2)<150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，给予采用无创呼吸机辅助治疗。治疗过程中，保持呼吸机管路通畅，妥善固定面罩，指导患者进行有效咳嗽、咳痰，每日动态监测动脉血气分析，根据结果调整呼吸机参数。此患者经无创呼吸机治疗后5 d，脱机测试一次性通过(脱机指标：PaO2/FiO2≥200)，再次经面罩氧疗2 d，改为低流量鼻导管吸氧，巩固3 d后，停止吸氧。

2.2.1.2 体温监护 观察患者体温变化，根据体温情况及时退热治疗。体温在37.4～38.5℃之间，予物理降温，体温监测为4次/d；体温高于38.5℃时，予药物降温，30 min复测体温，体温监测6次/d。在护理过程中要鼓励患者多饮水，保证每日饮水量达2500～3000 ml；加强口腔护理，2～3次/d，口唇干裂者可涂润唇膏。

2.2.1.3 血糖监护 糖尿病患者感染新型冠状病毒时，机体处于应激状态，导致血糖波动变大，因此血糖监测对新冠肺炎合并糖尿病患者治疗护理极为最重要。具体措施包括以下几点：(1)设定血糖控制目标。65岁以下的普通型新冠肺炎患者，血糖控制目标为：空腹血糖6.1～7.8 mmol/L，餐后2 h血糖7.8～10.0 mmol/L；年龄大于65岁、重型或危重新冠肺炎患者，血糖控制标准相对较宽松，空腹血糖7.8～10.0 mmol/L，餐后2 h血糖7.8～13.9 mmol/L。(2)结合患者情况制定个性化的监测方案。住院糖尿病合并新冠肺炎患者常规血糖监测频次为6次/d(三餐前及三餐后2 h血糖)，血糖达标后予测血糖4次/d(空腹及三餐后2 h)；静脉输注胰岛素的患者测血糖1次/h，停止胰岛素静脉输注后改为6次/d；夜间易发低血糖的患者，加测夜间0点钟血糖。此外，还应及时处理高血糖及低血糖；对血糖超过18 mmol/L患者，及时遵医嘱予胰岛素静脉滴注，保持血糖下降速度每小时3.9～6.1 mmol/L，防止血糖下降过快导致脑水肿，当血糖降到10 mmol/L时改为皮下注射胰岛素；对夜间低血糖患者，根据睡前血糖指导患者补充食物，以预防夜间低血糖的发生。

2.2.2 营养支持 饮食治疗是糖尿病治疗的基础，也是糖尿病治疗过程中最重要的环节，而新冠肺炎患者需要摄入足够的热量和营养，以提高机体的免疫力。对于新冠肺炎合并糖尿病患者，理想的饮食是既要保证足够的热量和营养，又不会引起血糖过高。具体措施：(1)由于医院是紧急建设的新冠肺炎专科医院，未设立营养科，糖尿病护理小组组长主动与医院保障部门沟通，为新冠肺炎合并糖尿病患者制定糖尿病营养餐，指导配餐人员配餐时注意三大营养素(碳水化合物、脂肪、蛋白质)的热量占比，增加优质蛋白质和膳食纤维的摄入量，减少食物中糖、盐和脂肪的含量；(2)送餐时注意定时定量，并特意为糖尿病患者配送低升糖指数食物，如将早餐中粥换成牛奶，在中餐、晚餐米饭中加入玉米粒等粗粮以减少对餐后血糖的影响；(3)食欲不佳患者放宽饮食限制，根据患者的喜好配送饮食，采用胰岛素控制餐后血糖；(4)重症且不能进食的患者，予胃管注射营养液行肠内营养，从而保证机体所需的热量。定期收集患者的意见，与餐饮保障部门负责人沟通，以优化糖尿病营养餐。

2.2.3 活动指导 病情稳定的患者可以进行适当运动，这不仅有利于增加肌肉组织对胰岛素的敏感性，从而降低血糖，同时有利于促进肺功能的恢复。根据患者情况循序渐进指导患者进行床旁站立、原地踏步、四肢伸展等运动训练，运动时间为三餐后1 h，运动时长以患者感觉疲劳为度，最长不超过40 min。长期卧床患者，予协助床上肢体功能锻炼和呼吸训练，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，每天上、下午各1次，20～30 min/次，以促进四肢血液循环和改善肺部通气功能。

2.2.4 健康宣教 健康教育是糖尿病治疗“五驾马车”之一，也是糖尿病治疗的基础，可提高患者治疗的依从性，有效控制病情[6]。为新冠肺炎合并糖尿病患者建立“糖友之家”微信群，调动后方力量，通过后方医院内分泌科医生、糖尿病专科护士与前线糖尿病小组联络员共同协作，为患者开展健康知识宣教。宣教的方式包括线上答疑、推送糖尿病及新冠肺炎相关知识，并在微信群开展糖尿病相关知识专题讲座每周2次。通过联合开展线上健康宣教，提高了新冠肺炎患者对糖尿病知识的知晓率及自我管理能力。因多数患者来自基层社区，对糖尿病相关知识缺乏，通过“糖友之家”微信群将患者的糖尿病管理延伸至出院后延续护理，目前网上健康宣教与患者提问互动持续进行，有助于对新冠肺炎康复患者进行长期血糖管理。

2.2.5 严格隔离防护 糖尿病患者抵抗力弱，感染新型冠状病毒后病情进一步加重，尤其在部分危重患者使用激素治疗期间，极为容易发生二次感染合并症，因此对患者必须实行严格隔离防护。病室24 h等离子空气消毒，物体表面采用含氯消毒液擦拭或喷洒。每日为患者配发医用外科口罩，向其讲解手卫生及佩戴口罩的重要性，并监督执行。

2.2.6 心理护理 糖尿病患者由于长期用药、控制饮食、并发症的困扰等，容易产生一些不良心理，加上又遭受新型冠状病毒的感染，更容易产生焦虑、恐惧、抑郁等情绪。需注意的是情绪波动可影响血糖水平[7]。其中1例患者因丈夫感染新型冠状病毒刚离世，对生活极度绝望，不愿意配合医护人员治疗，餐后2 h血糖高达22.1 mmol/L，糖尿病联络员了解到该患者的情况后，加强与其沟通交流，给予关怀和安慰，提供帮助和照顾，鼓励患者说出内心的感受，并耐心倾听。1周后，患者情绪开始转变，愿意配合治疗。此时糖尿病联络员再主动向患者讲解新型冠状病毒肺炎和糖尿病的相关知识，讲解治疗成功的案例，让患者树立战胜疾病的信心，2周后患者血糖控制逐渐达标，22 d后患者康复出院。

3 体会

19例新冠肺炎患者在住院期间均未出现严重低血糖、糖尿病酮症酸中毒等急性并发症。出院前患者血糖控制均已达标，达标时间最短为5 d，最长为11 d。患者住院天数最短10 d，最长21 d。出院后17例患者依然活跃在“糖友之家”微信群中，同医护人员探讨糖尿病相关问题，13例患者能严格按照血糖监测要求定时监测血糖，每周将血糖结果传到“糖友之家”微信群，以便糖尿病小组联络员了解其血糖控制情况，联络员再根据情况给予相应的指导。通过成立糖尿病护理小组，对新冠肺炎合并糖尿病患者实施精细化护理，在护理过程中，病情观察是重点，尤其要严密监护呼吸及血糖的变化；营养支持很关键，既要保证营养以增强抵抗力又不引起血糖过高；健康宣教是基础，以提高患者对治疗的依从性；根据患者的身体情况制定活动计划，以促进身体机能的恢复；加强心理护理，以减少不良情绪对疾病的影响。通过对新冠肺炎合并糖尿病患者实施精细化护理以及综合管理，促进患者康复，收到良好效果，可望为以后的护理工作提供借鉴。