美国安宁疗护教育发展现况及其对我国相关领域的启示

张雯庆，周卉，李琛，陈琦，张敏，刘霖

(1.海军军医大学 护理系，上海 200433；2.上海市静安区临汾路街道社区卫生服务中心 院部，上海，200435；3.上海市静安区临汾路街道社区卫生服务中心 科教科；4.上海市静安区临汾路街道社区卫生服务中心 安宁疗护病房；5.海军军医大学 护理系)

1974年美国建立第一所安宁疗护中心，至今已有40余年。到目前为止，美国的安宁疗护，无论是人员配备、硬软件设施、资金投入、政策支持、民众参与度、服务机构规模还是教育发展水平都较为完善，而促使美国安宁疗护事业长足发展的一个重要助推力就是安宁疗护教育的兴起。美国安宁疗护教育的发展是以各种社会组织及机构的推动为主要特色，影响较大的教育组织包括：临终关怀教育协会(End-of-life Nursing Education Consortium，ELNEC)、姑息护理教育小组(Palliative Care Educational Team，PERT)、国家姑息护理认证组织(the National Board for Certification Hospice and Palliative Nurses，NBCHPN)等。2010年调查[1]显示，100%的美国医学生参与了安宁疗护或死亡教育课程。在长期的实践中，美国安宁疗护教育积累了丰富的经验。本文从安宁疗护教育的构成要素，内容包括教育对象、教学内容、教学组织形式、教学评价等方面，综述美国近年来在实施安宁疗护教育培训方面所采取的举措，以期为我国的相关教育提供借鉴。

1 美国安宁疗护教育发展现状

1.1 完善的安宁疗护教育政策 安宁疗护教育的发展与推动离不开国家政策的支持。1982年，美国国会通过了在医疗保险中增加安宁疗护项目的法案，减轻了临终患者的经济负担，推进了安宁疗护行业的大发展[2]。《卫生服务法》中安宁疗护政策在不断更新修订，2003年9月，美国国会通过了《儿科安宁疗护法案》，该法案包括对实施儿科安宁疗护治疗方案、培训、研究资助等内容[3]；2004年11月，美国国会通过了《安宁疗护培训法案》，该法案为安宁疗护学者建立了个人奖励基金项目，并要求获得奖励的个人承担安宁疗护培训任务[4]；2012年至2019年期间，参议院和众议院先后10次商议通过及修订了《安宁缓和医疗教育和培训法案》，该法案要求卫生和公众服务部为医疗卫生教学机构提供支持和激励，卫生保健研究和质量局为患者、家庭和卫生专业人员开展教育和宣传活动；国家卫生研究院加大安宁疗护方向的研究项目支持力度，涉及安宁疗护专业人员培训、师资培训和再教育、继续教育、医学生教育、传播等课程和安宁疗护机构、学术职业、医疗职业人员的资金支持[5]。

1.2 跨学科的教学培训计划 照护临终患者需要医生、护士、营养师等，涉及跨学科合作，目前安宁疗护的跨学科教育已逐渐兴起。ELNEC从2003年便开始创建“训练-培训者”的课程体系[6]，2017年创建了跨学科沟通培训师课程[7]，教育对象为医护人员，旨在教授跨学科安宁疗护团队沟通技能，以及培训他们为更多专业人员提供沟通教育的能力；该课程以“国家共识项目”优质安宁疗护指南的8个领域为框架，由7名跨学科教师组成，包括护理、医学、沟通、社会工作和牧师等方面专家，涵盖技能练习和互动讨论。2013年，弗吉尼亚大学针对医学和护理专业学生开展了一项名为“医学艺术之心(HeArt of Medicine)” 的培训项目[8]，目的是培养具有反思性和协作性的医护人员；该项目由艺术、科学和信息相融合的三个工作坊组成，邀请牧师、姑息治疗医师、临终患者的家庭成员、安宁疗护工作者、肿瘤学护士等人员参与授课；课程内容和形式包括：观察、小组讨论关于死亡和垂死主题的绘画和雕塑，讲授临终关怀转诊与症状管理技术知识，用专业的知识、运用移情、多学科合作式的方法向标准化患者传递消息等。Levine等[9]开展的科尔曼临终医学培训项目(Coleman palliative medicine training program，CPMTP)，目的是提高多学科协作模式人员实施安宁疗护的能力，邀请了安宁疗护医生和高级实践护士授课。

1.3 针对特殊人群设计的教学内容

1.3.1 针对志愿者的教育培训 截至2017年美国有4515家经医疗保险机构认证的安宁疗护机构[10]。医疗保险和医疗补助服务中心(Centers for Medicare and Medicaid Services,CMS)要求安宁疗护机构招募志愿者为患者提供服务。国家安宁疗护和姑息治疗组织(The National Hospice and Palliative Care Organization,NHPCO)建议为志愿者提供16 h的培训，并设计一个指导培训的框架[10]。南伊利诺伊大学成立安宁疗护志愿者计划[11]，以期减少志愿者学习时长，该计划根据志愿者不同服务内容提供分层培训，其中为与患者和家庭互动少、不能参加长时间培训的志愿者设计了简短的网络培训，包括6个10 min的网络视频：安宁疗护的一般背景、常见护理要素和部位、跨学科团队合作、安宁疗护转送、护理人员的支持、安宁疗护志愿者的作用。

1.3.2 针对于社会大众的传播教育 2014年，美国医学研究报告[12]指出，有必要对社会大众进行安宁疗护教育，促使其接受安宁疗护服务。2016年加州的一项民意调查[13]显示，大多数居民对安宁疗护服务的认识水平较低，需要开展教育活动以提高认识并减少误解。2018年有70%的美国人使用YouTube[14]，在线视频平台给大众提供了接触教育的机会。Liu等[15]统计了YouTube上的安宁疗护视频，共计833个相关视频，并指出网络视频教育在提高大众对安宁疗护的认识方面是有效的。美国互联网+安宁疗护的服务平台也为患者与家属提供了安宁疗护益处教育。

1.3.3 针对特殊疾病群体的教育内容 随着安宁疗护的逐渐发展，美国关注到一些接受安宁疗护的特殊疾病人群，如物质滥用者、精神障碍者、癌症患者等[16-18]，其中儿童是一个尤为特殊的群体。由于儿童的特殊性，在症状护理、心理护理、沟通交流等方面，与成人相比都有很大的不同。因此，针对儿童的安宁疗护教育，也随着安宁疗护教育的不断发展而逐渐成熟。到目前为止，有关儿童的安宁疗护，其教育内容主要包括：儿童安宁疗护中的症状护理、儿童父母的丧亲之痛及哀伤护理，儿童疼痛评估、对丧子家庭的支持、单亲孩童的安宁疗护支持等[19]。

1.4 灵活的教学组织形式

1.4.1 临床实践教学模式 布法罗大学护理学院与纽约州布法罗市安宁疗护和姑息护理中心合作，由管理人员、护士、临床医生和教师共同设计了安宁疗护专用教育单元(Dedicated Education Unit，DEU)的实践教学模式，旨在为学生创造一个最佳、高效的学习环境。DEU模式建立在相互尊重、开放交流和协作关系的基础上，能够适应各种临床环境，该课程包括为期1 d的关于安宁疗护理念的回顾、家访以及疼痛和症状管理的理论学习，随后学生与安宁疗护护士进行一对一为期5周、2次/周、8 h/次的临终患者家庭访问，此外，学生在安宁疗护病房与一名护士一起工作一天，另安排一位有经验的护士作为临床协调员，负责沟通、指导、组织轮换、主持会议、解决问题和最终评估[20]。

1.4.2 模拟教学模式 情景模拟教学的运用有助于缩小教学和临床之间的差距，可以让学生接触各种临床情景，因此，用情景模拟替代临床教学被运用到安宁疗护教学中。Shaw等[21]为安宁疗护选修课程开发了一个高仿真病例模拟练习模型(一位虚构的有肺癌病史的63岁女性临终患者)，学生参与到情景模拟中，体验包括患者的不安、与家庭成员互动、参与治疗交流、协作和提供尸体护理。情景模拟开始前30 min为学生分配角色，介绍模拟目标，正式开始后所需的持续时间视学生讨论的情况而定。Hamilton等[22]为提高安宁疗护小组沟通技巧，设计了三种模拟情景：面对面沟通、第二人生模拟(电脑虚拟人像模型)和电话角色扮演，由接受过培训的老师组织实施，每种情景提供3个场景，每个场景包含10 min角色扮演和10 min评价指导，60 min内结束，老师在最后5 min给出总体反馈，回顾教学要点，并提出1～2个学生发展方面的建议，结果显示,电话角色扮演和第二人生角色扮演比面对面沟通更有效。

1.4.3 双平行课程模式 为提高学生预测、应对和适应压力生活事件的能力，德克萨斯大学圣安东尼奥健康科学中心机构审查委员会批准了一项试点研究：安宁疗护双平行课程[23]，即在床边教授安宁疗护，教师在床旁采用PowerPoint播放在线叙述性案例《生命的最后一小时》，由学生进行角色扮演，展示患者临终前最后几个小时的生活，重点关注临床护理、患者存在的潜在症状、文化需求、心理社会问题和家庭需求。

1.4.4 可视化课程模式 将可视化技术应用于安宁疗护教育是一个新的发展趋势。纽约布鲁克林长岛大学护理学院在课程中创建了一个重症慢性阻塞性肺疾病患者疾病轨迹的“路线图”，实现将疾病知识应用于临终护理实践，使护理过程可视化；创建了Bill Moyer系列视频，用以拓宽学生有限的临床经验，并在视频中引入了“聊天时间”模块，即在整个视频中每隔一段时间进行一次“聊天”，每次5～10 min，让学生分享他们的观点和恐惧，并倾听同龄人的意见，让学生们在支持性的环境中表达自己的担忧；在视频结束时，结合视频中观察到和老师讲授到的沟通技巧进行角色扮演；开设写作强化课程，学生在写作中回答有关安宁疗护相关问题。2016年，课程教师发现跨课程和不同层次的多种学习情境能够满足学生体验不同安宁疗护情境，因此，又将安宁疗护课程融入到其他课程中，不再独立设置课程[24]。

1.5 专业的考核评价方式

1.5.1 开展专业认证考核 美国设有安宁疗护从业人员资格认证制度。安宁疗护专业医师需要参加全美统一的资格认证考试，并完成0.5～1年的正规安宁疗护医疗住院医训练，才能通过认证[25]。护士则需要通过美国安宁疗护医疗认证管理中心设计的安宁疗护医疗护士资格认证考试， 内容涵盖照顾成年患者和家庭的护理程序，生物医学、临床和心理社会行为相关知识，教育和沟通，系统问题等5大主题，涵盖14项技能、128个知识点；考试题目由具有安宁疗护和姑息性高级护理实践专业知识的人撰写，每一项内容对从事高级执业安宁疗护的护士都具有重要意义，并且经过相关性、一致性、准确性和适当性测评，使得考试具有权威性[26]。

1.5.2 引入客观结构化临床考试 俄亥俄州代顿莱特州立大学对外科医学生进行了基于模拟的安宁疗护客观结构化临床考试(objective structured clinical examination，OSCE)培训[27]。结合三年级学生所学内容和外科常见恶性疾病，将来自威斯康辛医学院安宁疗护教育资源中心网站的案例进行改编，形成三个OSCE案例：用标准化医疗授权书与移植患者或其家庭成员讨论在患者生命末期放弃复苏抢救措施；与患有转移性胰腺癌的标准化患者或其家属讨论患者的治疗目标和预后；与两名标准化创伤性脑损伤患者家庭成员举行家庭会议。三个OSCE案例要求在1 h内完成，每一个站点学生有15 min的时间与标准化病人和/或家庭成员互动，以考核医学生安宁疗护能力[27]。

2 对我国的启示

2.1 加强政策引领，发展安宁疗护教育 政策是推动教育发展的重要手段，从2000年以来，美国一系列安宁疗护法案的推出，尤其是2018年由安宁缓和医疗学会起草的美国安宁缓和医疗教育和培训法案(the palliative care and hospice education and training act，PCHETA)的正式提交，表明美国安宁疗护教育正得到法律层面的支持，并得以迅速发展，而我国尚未有相关政策性文件。目前，安宁疗护机构在上海、广州、山东、北京、江苏等地迅速兴起，为满足大量安宁疗护服务人才需求，国家可考虑推出安宁疗护教育指南或规范，作为纲领性文件，以指导和推动全国安宁疗护教育的发展。

2.2 开展生命教育，推动观念转变 对生命的正确认知是安宁疗护开展的基础。虽然目前国内对安宁疗护的需求巨大，但接受度却很低。因此，转变观念，是推行安宁疗护的重要前提。开展生命教育，正确认识生命的意义与价值，也要认识生命的有限与边界。开展生命教育的形式多样。首先，家庭教育是基础，通过经历亲人离世培养生命观、死亡观；其次，学校教育应该根据学生各个成长阶段的身心特点设计生命教育内容体系，尤其医学院院校，更有必要开设专门的课程，加强对医学生对生命的理解，提高对生命、对临终的深刻认识。目前，护理专业有很多院校已经在本科阶段的教学中开设了相关的内容，但所占比重有限，鉴于护士在安宁疗护中的重要作用，有必要增加内容，甚至发展成独立的学科体系。此外，还应加强对社会大众的教育，从而逐渐带动整个社会的思考和参与。

2.3 剖析受教者需求，实施分层教育 美国有针对从医学本科至博士后的安宁疗护教育研究，针对不同志愿者服务内容的分层教育研究，针对注册护士、高级实践护士等有不同层次的安宁疗护培训研究。我国可借鉴美国制定不同层次安宁疗护教育规范，形成统一的教育或培训标准，如在校阶段需着重培养学生人文关怀品质和安宁疗护基础知识；综合医院的医护人员由于接触临终病人数量少，应定期设立安宁疗护继续教育；社区医院、安宁疗护医院或养老院临终病人相对较多，需培养专业的经过考核的安宁疗护医疗人员，并建立安宁疗护专业人员注册机制。

2.4 整合资源，尝试开展多种形式教学 模拟教学有助于创建一个学习环境，为从事临终照护的护理人员提供所需的知识、技能和经验，可考虑开发高模拟仿真临终患者模型，引入VR技术，将安宁疗护教学可视化、可触化，提供学生模拟实践的机会。体验式教学能够使学生沉浸在真实场景，可尝试开发融合我国文化特征的标准化案例，通过对复杂情境的应对，帮助学生进行评判性思维、自我反省，增强认知、体验和感悟，从而获得新的知识、技能和态度。随着“互联网+”的兴起、高等教学信息化的快速发展，可考虑慕课等网络在线教学，实时更新和推送教学内容，有利于护理人员了解新动态，并根据需求进行学习，使教学过程人性化，也能满足资源匮乏机构的教学需求。推动实践教学，在符合伦理条件下，实施临床实践，提供受教育者与临终患者、家属、多学科团队沟通机会。