Turner综合征垂体MRI特征及与激素、染色体的关系

李蕾，陈志红，李志勇，杨洪秀，牟素萍

（1.潍坊市人民医院 小儿内科，山东 潍坊 261000；2.青岛大学附属医院 神经内分泌儿科，山东 青岛 266003；3.青岛市妇女儿童医院 内分泌代谢科，山东 青岛 266011）

Turner 综合征又称先天性卵巢发育不全综合征，由于体细胞中一条X 染色体部分或完全缺失、或者结构异常所致。大部分Turner 综合征患儿由于身材矮小就诊，常规垂体磁共振成像（MRI）发现部分有形态学异常。近年来，研究多探讨Turner 综合征染色体核型异常与卵巢发育不全、激素异常及身材矮小的关系，而Turner 综合征垂体形态改变鲜见报道[1]。本文回顾性分析43 例Turner 综合征患儿垂体MRI 影像学特征，结合相关激素及染色体核型，探讨Turner 综合征垂体形态改变的机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年6月－2018年6月于青岛大学附属医院儿科诊治的43 例Turner 综合征患儿。均为女性，年龄7～18 岁，平均12.3 岁。纳入标准[2]：①身材矮小，身高低于同龄女孩第5 百分位甚至第3 百分位，生长速率慢（＜5 cm/年）；②临床表现为躯体形态异常，颈短（蹼），后发际低，盾形胸，乳头间距宽，肘外翻，多痣。婴儿期手、足背浮肿，颈部皮肤松弛；③智能发育多数正常；④性征发育障碍，外生殖器呈幼稚型，原发性闭经等；⑤染色体核型分析X 染色体缺失或结构异常，最常见为45，XO（单体型）或45，X0/46，XX（嵌合体型）等变异型。

1.2 实验室检查

患儿均行染色体检查，性激素测定包括促卵泡激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2），甲状腺功能测定包括促甲状腺素（TSH）、游离三碘甲腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4），可乐定联合胰岛素生长激素（GH）激发试验：GH 峰值＜10μg/L 为GH 缺乏、≥10μg/L 为GH 不缺乏。43 例患儿中24 例予GH 治疗，其中垂体缩小1 例和垂体增大6 例予GH 随访治疗9～12 个月；6 例垂体增大Turner综合征患儿因年龄＞12 岁，没有进行GH 治疗，给予雌激素治疗。

1.3 影像学检查

患儿均行垂体MRI 扫描，于青岛大学附属医院放射科完成。扫描采用美国GE 公司的Signa HDX 1.5T超导MR 成像系统，头部线圈，矢状T1WI 序列（TR 450 ms，TE 18 ms），冠状T1WI 序列（TR 350 ms，TE 20 ms），冠状T2WI 序列（TR 2 850 ms，TE 110 ms）进行垂体平扫，层厚3 mm，层间距1 mm，激励次数 2 次。垂体形态异常时行动态增强扫描，静脉注射造影剂为马根维显（德国拜尔医药保健有限公司），剂量为0.1 mmol/kg。采用快速自旋回波序列，层厚3 mm，层间距0.3 mm，激励次数2 次。

1.4 MRI 图像标准

测量垂体冠状面高度（垂体中点垂直水平高距）以评估垂体大小，正常女性儿童6～＜10 岁、 10～＜15 岁和15～18 岁冠状高度分别为（3.89± 1.17）、（6.26±2.29）和（7.09±1.98）mm[3]。垂体高度小于或大于正常值限度认定为垂体缩小或增大。微腺瘤表现为垂体增大、信号不均匀，增强扫描信号低于正常垂体并延迟强化。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 17.0 统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿一般情况

患儿垂体MRI 冠状面腺垂体平均高度（6.41±2.12）mm。22例垂体正常患儿作为垂体正常组，垂体形态异常患儿中18 例垂体增大患儿作为垂体增大组，其余垂体形态异常为微腺瘤1 例和垂体缩小 2 例。1 例垂体微腺瘤患儿GH 水平正常，TSH、FSH及LH 均升高，2 例垂体缩小患儿伴有GH 缺乏、TSH降低。

2.2 两组患儿染色体、GH 及TSH 比较

两组患儿染色体、GH 及TSH 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.3 两组患儿甲状腺激素水平比较

两组患儿甲状腺激素水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.4 两组患儿性激素水平比较

两组患儿性激素水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。垂体正常组FSH、LH 低于垂体增大组，E2 高于垂体增大组。见表3。

2.5 随访情况

6 例垂体增大和1 例垂体缩小的Turner 综合征患儿予GH 治疗9～12 个月后复查垂体MRI，垂体形态未见明显改变，无增大或缩小。6 例垂体增大的Turner 综合征患儿予雌激素替代治疗9 个月后，复查垂体形态恢复正常。1 例垂体微腺瘤患儿因为没有头痛、视力改变和肿瘤压迫邻近组织症状，没有进行干预治疗，给予长期定期随访。

表1 两组染色体、GH 及TSH 比较 例

表2 两组甲状腺激素水平比较 （±s）

表2 两组甲状腺激素水平比较 （±s）

组别 n TSH/（μIU/ml） FT3/（pmol/L） FT4/（pmol/L）垂体增大组 18 5.54±1.71 4.40±1.08 14.91±3.00垂体正常组 22 5.21±2.00 4.65±0.93 14.88±2.91 t 值 0.558 0.801 0.031 P 值 0.580 0.428 0.975

表3 两组性激素水平比较 （±s）

表3 两组性激素水平比较 （±s）

组别 n FSH/（mIU/ml） LH/（mIU/ml） E2/（pg/ml）垂体增大组 18 43.76±8.85 32.37±7.03 5.42±2.10垂体正常组 22 30.43±5.40 22.92±2.25 7.42±1.24 t 值 3.584 3.443 2.555 P 值 0.006 0.011 0.021

3 讨论

Turner 综合征主要临床特征为女性表型、身材矮小、性幼稚及其他畸形（心血管、肾脏）等，在活产女婴中发病率为0.04%，典型染色体核型为45，XO，亦可呈各种嵌合型和染色体结构异常[4]。对染色体异常与临床症状相关性研究发现，具有典型临床特征的Turner 综合征患儿染色体异常多为45，XO 单体型[5]。嵌合体型因有正常细胞系存在，通常临床症状较单体型轻，临床症状根据其嵌合比例而表现出不同严重程度。临床表现与染色体异常部位有关，染色体短臂（Xp）缺失常伴有SHOX基因缺失，常表现为矮身材及骨骼异常，长臂（Xq）基因缺失常表现为原发性或继发性闭经甚至卵巢功能早衰[6]。而染色体异常与垂体形态相关性尚无研究。本研究发现垂体形态改变与染色体单体型和嵌合型无相关性，但由于Turner 综合征核型复杂多样，可表现为结构异常（缺失、插入、移位、等臂及环状等），尚需系统性、大样本研究以证实。

有研究表明，Turner 综合征儿童期和青春期最常见异常表型为身材矮小，常不伴GH 缺乏，但GH 治疗对改善身高有效[7-8]。本研究患儿均身材矮小，原发性GH 缺乏的垂体MRI 主要表现为垂体萎缩变小、垂体发育差。2 例垂体缩小Turner 综合征伴有GH 缺乏、TSH 降低，笔者推测垂体发育不良可能影响其分泌功能，导致GH 和TSH 的分泌不足。此外，在随访中，6 例垂体MRI 表现为垂体增大患儿予GH 治疗9～12个月后复查垂体MRI，垂体形态未见明显增大或缩小。由此推断GH 缺乏不是影响Turner 综合征垂体改变的主要因素。

有文献报道，Turner 综合征合并甲状腺功能异常的发病率较高，合并甲状腺功能减退症（简称甲减）的发病率高于合并合并甲状腺功能亢进症[9]。Turner综合征合并自身免疫性甲状腺病的发病率也很高，20%的Turner 综合征患儿甲状腺自身抗体阳性，13岁后自身抗体阳性和甲减的发病率急剧升高，可达41%，自身免疫性甲状腺病（如桥本氏甲状腺炎）是导致Turner 综合征甲减的主要原因[10-11]。本研究21例患儿TSH 异常，理论上，甲减患儿因T3、T4分泌过少或自身抗体破坏过多，负反馈作用减弱，导致下丘脑促甲状腺素释放激素分泌增多，刺激腺垂体TSH 分泌增加，可引起垂体增生。本研究垂体异常者主要为垂体增大，垂体增大组与垂体正常组的TSH 比较，差异无统计学意义，由此推断Turner 综合征垂体增大由单纯TSH 升高所致的可能性不大。

Turner 综合征由于缺乏完整的2 条X 染色体，卵巢滤泡在胎儿娩出前即开始退化，卵巢组织大部分纤维化，几乎无生殖细胞或滤泡，妊娠后随年龄增长，卵巢呈纤维条索状结缔组织，基本上不产生或只产生少量E2，低浓度的E2 对垂体的反馈抑制作用减弱，导致FSH、LH 升高[12]。本研究显示，垂体增大组E2水平低于垂体正常组，而FSH、LH 高于垂体正常组。笔者分析，垂体增大组E2 水平明显降低，因而对腺垂体的抑制作用减弱，导致促性腺激素细胞（嗜碱性细胞）增殖、增生，腺垂体形态增大，进而使促性腺激素水平升高。本研究随访发现，6 例Turner 综合征儿童垂体MRI 表现为垂体增大，予雌激素替代治疗9个月后，复查垂体恢复正常，证实了这个观点。因此，笔者推测垂体形态增大可能与靶腺（卵巢）功能低下，引起负反馈抑制作用减弱，导致垂体代偿性增生有关。

综上所述，腺垂体分泌多种激素，包括GH、TSH、LH 及FSH 等，并接受多种靶腺激素（T3、T4及E2 等）负反馈调节，参与人体复杂的内分泌代谢。Turner 综合征垂体形态改变与单纯TSH 变化或GH 缺乏相关性不大，可能与卵巢功能低下引起负反馈抑制作用减弱，导致垂体代偿性增生有关。