难治性肺炎支原体肺炎危险因素分析

刘晓梅，崔振泽，杨光

（大连市儿童医院 呼吸科，辽宁 大连 116012）

肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumoniae pneumonia,MPP）占社区获得性肺炎住院患儿的10%～40%[1-2]。其中，难治性肺炎支原体肺炎（refractory mycoplasmal pneumoniae pneumonia,RMPP）发病率逐年上升[3]，其病情重，常出现严重并发症，并遗留后遗症。因此，早期诊断并给予有效治疗，成为儿科医生非常关注的问题。本研究通过观察普通肺炎支原体肺炎（general mycoplasmal pneumoniae pneumonia,GMPP）及RMPP 患儿的一般资料、发热时间、实验室指标及影像学特点，探讨发生RMPP 的独立危险因素，为临床早期识别RMPP 提供有效依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2016年12月在大连市儿童医院呼吸科确诊为MPP 的住院患儿185 例。其中，男性92 例，女性93 例；年龄0.58～15.33 岁，平均（5.96±2.87）岁。根据MPP 及RMPP 的诊断标准分为153 例GMPP 患儿（GMPP 组）和32 例RMPP 患儿（RMPP 组）。收集两组一般资料、发热时间、实验室指标及影像学特点。诊断标准：MPP 参照第7 版《实用儿科学》[4]MPP 诊断标准；RMPP 参照《儿童肺炎支原体肺炎中西医结合诊治专家共识（2017年制定）》[5]中RMPP 诊断标准。纳入标准：①经大环内酯类抗生素正规治疗≥7 d；仍持续发热；②临床征象加重、出现肺外并发症；③病程延长并伴随影像学征象进展。排除标准：①有气管、支气管及肺发育不良或畸形；②有先天性心脏病、先天性或继发性免疫抑制或缺陷病、先天遗传代谢病及结缔组织疾病； ③有严重心、肝、肾及神经系统慢性疾病或病例资料 不全。

1.2 方法

1.2.1 临床资料 记录纳入患儿的临床资料，包括性别、年龄、发热时间、临床诊断、实验室检查结果、影像学检查结果、肺外并发症和应用激素、丙种球蛋白及支气管镜肺泡灌洗等治疗情况。肺外并发症主要指出现除呼吸系统以外有检验及检查结果异常的其他系统受损表现。

1.2.2 实验室检查 入院后24 h 内采集静脉血，测定血常规、C 反应蛋白（C-reactive protein,CRP）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase,LDH）及降钙素原（Procalcitonin,PCT）；鼻咽分泌物检测呼吸道7 种常见病毒，负压吸引痰液送检痰细菌培养，支气管镜治疗患儿采取肺泡灌洗液进行病原学检测。

1.2.3 影像学检查 记录入院前或入院3 d 内完善的胸片或胸部CT 结果，记录炎症浸润范围，有无实变、肺不张、胸腔积液及坏死性肺炎等情况。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 21.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）或中位数和四分位数间距M（P25，P75）表示，比较用t检验或秩和检验；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验或Fisher 确切概率法，影响因素的分析采用逐步Logistic 回归模型，绘制ROC 曲线，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肺部情况、发热时间及实验室指标比较

两组肺部浸润影≥2/3 肺、胸腔积液、肺实变、合并感染及肺外并发症比例比较，经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=54.671、38.954、10.287、12.203和38.070，P=0.000、0.000、0.001、0.000 和0.000），RMPP 组高于GMPP 组。两组肺不张比例比较，经Fisher 确切概率法，差异有统计学意义（P=0.017），RMPP 组高于GMPP 组。见表1。

两组发热时间、LDH、中性粒细胞百分比、淋巴细胞百分比、CRP 及PCT 水平比较，经t或秩和检验，差异有统计学意义（P＜0.05），RMPP 组发热时间、LDH、中性粒细胞百分比、CRP 及PCT 水平高于GMPP 组；淋巴细胞百分比低于GMPP 组。两组年龄、白细胞水平比较，经t或秩和检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 难治性支原体肺炎的ROC 曲线分析

ROC 曲线分析显示，发热时间、LDH、中性粒细胞百分比、淋巴细胞百分比、CRP 及PCT 可鉴别RMPP 和GMPP（P＜0.05）。见表3和图1。

2.3 多因素分析

以研究对象是否为RMPP 为因变量，单因素分析中差异有统计学意义的变量为自变量建立二分类非条件Logistic 回归模型。模型采用前进似然比法进行变量筛选，检验水准α入=0.05，α出=0.10（见表4）。结果显示，发热时间、肺部浸润影≥2/3 肺及LDH 是难治性支原体肺炎的影响因素（P＜0.05）（见表5）。

表1 两组肺部情况比较 例（%）

表2 两组不同发热时间及实验室指标比较

表3 各变量ROC 曲线下面积及最佳分割点

图1 各变量判别难治性支原体肺炎的ROC 曲线

以回归方程计算RMPP 的条件概率[P（Y=1︱Xi）]进行ROC 曲线分析，ROC 曲线下面积为0.951（P＜0.05），最佳分割点在0.059。此时模型敏感性为0.969，特异性为0.863，具有较高的筛检实验价值。见图2。

表4 赋值表

表5 难治性支原体肺炎影响因素的Logistic 回归分析参数

2.4 两组治疗方案比较

两组支气管镜治疗次数、激素及丙种球蛋白使用率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；RMPP 组高于GMPP 组。见表6。

表6 两组治疗方案比较 例（%）

图2 回归模型判断难治性支原体肺炎的ROC 曲线

3 讨论

RMPP 发病机制仍不十分清楚，多数学者认为，过度免疫应答发挥重要作用，RMPP 以持续高热、伴影像学进展[6]、病变累及多个肺外器官[7]为主要临床表现。本研究显示，RMPP 组发热时间、肺部浸润影≥ 2/3 肺、胸腔积液、肺实变、肺不张、合并感染及肺外并发症比例高于GMPP 组，与既往研究一致[8-9]。Logistic 回归显示，发热＞10.5 d、肺部浸润影≥2/3 肺是发展为RMPP 的独立危险因素。

RMPP 可累及多个肺外器官，部分患儿遗留后遗症，甚至死亡[10]。MPP 与心、肺及肝脏等器官存在共同抗原，感染后引起自身免疫反应，导致组织损伤。本研究显示，RMPP 组肺外并发症发生率高于GMPP组，与刘雪梅等[11]研究相符。

CRP 与LDH 是反映肺炎严重程度及肺外组织损伤的重要生物标志物。PCT 也是一种炎症指标，在很多危重症患者中发现PCT 升高，机制可能为重症患者中存在高浓度的促炎细胞因子，使免疫系统受累，导致全身免疫综合征[12]。本研究显示，RMPP 组CRP、LDH 及PCT 高于GMPP 组，与相关研究结果一 致[6，13-14]，且LDH ≥342.5IU/L，是发展为RMPP 的独立危险因素，与高海英等[15]研究一致。

混合感染使RMPP 患儿发热时间延长，全身炎症加重，气胸、呼吸衰竭及肺内外并发症发生率升高[16]，是RMPP 的发病机制之一。ZHANG 等[17]研究显示，在RMPP 病例中，混合感染率为27.02%，本研究为25.0%，高于GMPP 组。其中，革兰阳性球菌6 例，腺病毒、EB 病毒各1 例，其中1 例合并革兰阳性球菌感染患儿出现呼吸衰竭和全身炎症反应综合征。而GMPP 组以病毒感染为主。因本研究混合感染例数较少，故没有进一步完善两组患儿临床特点比较，有待进一步研究。但另一项最新研究显示，RMPP 患儿混合细菌感染少见，仅为2.67%[18]，与本研究不符。故混合感染与RMPP 之间的关系，有待笔者进一步探讨。

大环内酯类抗生素耐药也是RMPP 的发病机制之一。目前我国儿童MPP 的耐药率＞80%[19]且耐药基因突变达82.5%，其分子基础是23SrRNA基因的点突变，其中2063 位点突变占主导地位，其次为2064位点突变，提示耐药基因的突变为RMPP 的危险因 素[20]。因本单位实验室条件有限，不能进行MPP 的耐药及耐药基因检测，关于支原体耐药问题，有待今后做进一步探讨。

对两组治疗情况的研究显示，RMPP 组使用支气管镜次数、激素及丙种球蛋白使用率高于GMPP 组。进一步提示笔者需尽早识别RMPP，给予合理治疗。

综上所述，发热时间、肺部浸润影≥2/3 肺、混合感染、肺外并发症、LDH、CRP 及PCT 水平升高有助于早期识别RMPP。发热时间＞10.5 d、肺部浸润影≥2/3 肺及LDH ≥342.5.0 IU/L 是RMPP 发生的独立危险因素，应早期积极干预，减少并发症的发生。