护理人员良心压力的研究进展

左波，王冬华

(长沙医学院 护理学院，湖南 长沙410219)

良心是一种道德或伦理方面的意识，它指导个体的行为，驱使个体做正确的事，判断个体已经或没有做的行为[1]。2006年，Glasberg等[2]首次提出了“良心压力(stress of conscience，SC)”的概念，并将其定义为由良心不安所产生的压力。SC不仅受社会支持、良心知觉等许多因素的影响，而且也会导致护理人员的满意度下降和职业倦怠感等一系列的负面影响[3]，SC也是影响护理质量的因素[4]。目前，我国对护理人员SC的研究尚处于起步阶段。为此，本文对SC的测量工具、影响因素及干预措施进行综述，以期为进一步开展相关研究，探索更加有效的干预措施，提高护理质量提供依据。

1 SC的测量工具

1.1 瑞典版良心压力问卷(stress of conscience questionnaire,SCQ) 良心问题经常被卫生保健人员提到，为评估卫生保健人员产生SC的频率以及程度，瑞典的Glasberg等[2]编制了SCQ，该问卷是用于测量卫生保健人员SC水平的特异性工具。包括内在需求、外在需求和限制2个维度共9个条目，每个条目分为A、B两部分：A部分主要评估工作场所中遇到压力情境的频率，采用Likert 6级评分法，从“从未发生”到“每天发生”计为0～5分；B部分主要评估压力情境引起良心不安的程度，同样采用Likert 6级评分法，从“完全不会感到良心不安”到“产生非常强烈的良心不安”，计为0～5分。每个条目的得分为A、B两部分的乘积，即A×B，总分为9个条目的得分相加，得分越高，SC水平越高。当A部分得分为0时，B部分有或无回答，该条目即为0分。该问卷总的Cronbach ’s α系数为0.83，具有较好的信度。2013年有学者[5]抽取114名护理人员对SCQ的信效度进行了检验，其总的Cronbach ’s α系数为0.83，内在需求维度的Cronbach ’s α系数为0.76，外在需求和限制维度的Cronbach ’s α系数为0.67，结构效度范围为0.34～0.75。与Ahlin等[6]的研究结果一致，表明SCQ具有良好的信效度。

1.2 其他国家版SCQ 目前SCQ不仅在瑞典广泛运用，且已经被多次应用于不同国家护理人员SC的研究中。2012年，SCQ由专业翻译人员将其从瑞典语版本翻译成芬兰语版本并应用于研究[7]，结果显示，其内在需求维度的Cronbach ’s α系数为0.66，外在需求和限度维度的Cronbach ’s α系数为0.76，表明该问卷可以用来检查护理人员对SC的看法，也可以应用于其他卫生保健领域。2019年，黄柳等[8]对SCQ进行了汉化，以护理人员为研究对象，中文版SCQ的Cronbach’s α系数为0.828，各个维度的α系数均大于0.7。虽然中文版SCQ在护理人员中的初步应用中具有较好的效度和信度，表现出较好的心理学测量特性，但条目数少，在接下来的研究中仍然需要扩大样本，更广范围地进行该量表的信效度检验，并根据我国的文化特点不断地修正和完善，使之更加符合我国的国情，从而能够更好地应用于护理人员SC的相关研究中。

2 护理人员SC的影响因素

良心不安会给护理人员带来压力，较高程度的SC甚至会使他们产生职业倦怠[3]，护理人员SC的影响因素可分为人口统计学因素、社会支持、良心知觉、道德困境、文化因素等5个方面。

2.1 人口统计学因素

2.1.1 性别与年龄 有学者[9]指出，不同人群感受到SC的程度有所不同，女性比男性感受到的SC更大。但对急诊医护人员的研究[10]显示，SC与性别无关，且其年龄越大，SC越小，原因可能是年龄越大越难被唤起情感。

2.1.2 工作年限 急诊医护人员的SC随着工作年限的延长而增大[10]，究其原因，可能是长时间的工作，来自良心不安的压力会累积起来。然而有研究显示[11]，工作年限越短，护理人员SC越大，原因可能是当工作年限超过一定年限时，原先的SC可能不会变成压力，而工作年限越短的护理人员工作经验越少，这易造成其心理上的良心问题。因此，SC对于低年资的护理人员的研究更有意义，有助于帮助他们塑造良好的心态。

2.1.3 婚姻状况 在急诊医护人员中，已婚但无子女者的SC最高，而已婚有子女者的SC最低[10]。因为孩子出生后，生活中的许多方面可能会发生变化，如经济状况、工作和家庭之间的时间分配、对自己责任的思考等。由于时间上的压力，有孩子的人不太可能在良心和自身利益之间挣扎[10]。

2.1.4 受教育程度 受教育程度越高，护理人员SC越高[11]。原因可能是他们对自己的要求更高。因此，护理管理者关注护理服务质量的同时，还应该多关注护理人员的身心健康，加强沟通与了解，并对其进行早期干预。

2.2 社会支持 社会支持是指人们感受到的来自他人的关心和支持。护理人员SC受环境和组织支持的影响[3,10]。研究[10,12-13]表明，来自同事、上级的社会支持不足以及不和谐的同事关系会造成护理人员高水平的SC。此外，研究[11]还发现，积极的领导力有助于降低SC。提示医院和护理管理者对护理人员的支持至关重要，需创造一个积极的关怀环境，以降低护理人员SC。

2.3 良心知觉 良心受到的影响程度会因良心被感知的程度而有所不同,护理人员良心知觉越高[3,12]，其SC越高；且护理人员SC与同事对SC的感知呈正相关[10]，因为同事之间是通过多种方式相互作用的，他们在有压力的情况下的反应是相互的。因此，护理管理者需要关注并且改善护理的工作环境，营造良好的组织氛围。

2.4 道德困境 对精神科的护理人员研究[12]发现，道德负担感越重，对愤怒和攻击性行为的感知越强，护理人员更容易受到SC的影响，可能是因为在精神科病房，护理人员每天都会遇到患者的焦虑和愤怒，侵犯和暴力的复杂现象，这些都是护理人员的压力源，且道德负担感重的护理人员会更清楚地知道道德要求，在最佳治疗和护理上，观点和实践存在冲突从而出现道德困境，进而造成SC。同时，多方面的道德困境使精神科的护理人员容易受到道德上的困扰，可导致良心不安[14]。可见，许多心理因素对护理人员SC产生影响，目前国内外对护理人员SC的心理影响因素的研究较少。

2.5 文化因素 责任感和工作控制感也是影响护理人员SC的重要保护因素[10]。那些负责任、工作控制感强的人在工作中犯错的可能性较小，因此不太可能因犯错而感到内疚。逻辑取向也是重要的影响因素之一，对逻辑思维强的人来说，冷静的认知系统往往会驾于激烈的情感系统之上，因此，他们可能不像感情用事的人容易感到内疚或后悔，他们更善于通过自我说服或补偿等策略来应对SC。此外，护理人员SC也与道德困难经历有关[8]。与其他北欧国家相比，芬兰照顾老年人的护理人员SC更大，因为其工作负担更大[7]。且相较于儿科、妇产科而言，内科病房的护理人员承受着更高程度的SC[10]。可能是因为在内科病房，有许多患有多种和慢性疾病且需要长期住院的老年患者。

3 SC的干预措施

3.1 构建以人为本的护理模式 管理者可与护理人员合作、沟通和学习，构建以人为本的护理服务模式，有效地处理良心不安的情况。一项针对老年痴呆患者的居家护理人员的研究[15]开展了10次2 h的研讨会，内容主要是介绍和讨论国家痴呆护理指南，然后使用痴呆护理指南批判性地分析提供的护理，确定需要改善的内容，通过反复的实践和收集数据逐步找到最佳的护理模式，在最后讨论会上分享知识、阐述经验及反思，并以海报的形式展示实践改进的过程，这样以人为本的护理可以显著降低护理人员SC。Edvardsson等[16]对养老院的护理人员进行干预研究，包括1 h/月的讲习班和讲习班之间的反思评价活动，干预内容主要包括三个方面：(1)介绍如何通过做一些额外的事情来促进积极的体验，要求护理人员记录、反思日常活动的小事情并在研讨会上分享和反思；(2)讲解如何建立一个具有关爱的环境，要求护理人员观察周围的环境；与老人和家属面谈，探讨如何改善单位环境，研究小组将资助公共区的环境改善；(3)介绍如何评估、确认和满足老人的社会心理需求，护理人员需在研讨会上讨论如何将这些需求纳入护理服务中，并记录他们为满足需求而进行的活动。最后在各干预地点分享知识和介绍他们的经验、反思和结论。干预后进行6个月的随访，发现养老院护理人员SC有显著下降。Bolenius等[17]的研究显示，居家护理人员通过参加一个网络教育项目，获取以人为本护理的相关知识，并运用于日常的工作中；然后参加研讨会并探索护理对象的需求，在与护理对象的对话中了解当前的工作已在多大程度上满足了其需求；最后参加护理人员小组督查会议。结果显示，以人为中心和促进健康的护理服务干预可以降低SC。因此，在给不同人提供护理时，应采取个性化、以人为本的护理模式，增加以人为中心的护理实践来降低SC。

3.2 提高互动的质量 由于工作原因，护理人员缺乏和患者“在一起的时间”(time together，TT)[18]。在精神病专科医院，患者和护理人员的互动和关系未达到期望,需为其创造优质的互动时间。Molin等[19]引进TT并对其效果和过程进行了评估，发现在精神病院实施TT干预能使患者和护理人员之间进行高质量的互动，从而减轻护理人员的SC。干预内容主要是从周一至周五定期开展共5 h的护患一对一或者小组会议，包括患者选择的联合活动，如散步、棋牌游戏等，以及有计划的对话和心理教育。之后再次对TT的效果和可行性进行了评估，表明通过患者和精神病院护理人员的联合活动，为高质量的互动创造条件是可行的，且TT可满足护患双方的需求，提高护理质量，降低护理人员的SC。提示可引进TT技术，进一步发展和传播TT，以减轻护理人员的SC。

3.3 分享良知 Ericson-lidman等[20]对养老机构的护理人员进行访谈，鼓励护理人员讲述SC的经历，发现造成SC的情况有：夹在不同的要求之间、一些必须做的事情、感到无法减轻的痛苦和提供一部分的照顾感觉是错误的，处理好这些问题，有助于减轻护理人员SC。Ericson-lidman等[21]的研究显示，基于参与性行动研究(participatory action research，PAR)，分享SC可以帮助老人的居家护理人员处理与团队合作不足相关的SC。具体做法：每周在养老院内举行几次小组会议，分别重点讨论工作安排、老人的需求以及医生的特殊需求，了解护理人员护理工作中的SC；针对团队合作不足的问题采取行动、减轻SC，并在PAR会议期间，对所采取的行动进行评估和修订，并采取新的行动。护理人员在会议中叙述在工作中引起良心不安的情况，然后选择一个具体问题，通过学习不同方面问题的知识作为基础，采取可行的措施并进行评估，发现在分享和反思良心不安的情况之后，护理人员的SC有所降低[22]。为了改善临床实践，建议护理团队应该反思和分享产生良心不安的相关情况，可与同事分享自己的SC，并在工作中找到遵循良心的方法，感受来自同事、上级和社会的支持。

4 小结

综上所述，目前国外关于护理人员SC的研究较多，而国内的研究还处于初级阶段，对护理人员SC的关注及相关研究仍十分有限。护理人员产生SC的机制尚未明确，需要医护人员进一步探索和实践，以帮助护理人员塑造良好的心理状态，降低护理人员SC，提高护理人员自身幸福感，改善护理工作质量，从而为患者提供更好的服务。