许鸿照诊疗膝骨性关节炎的临证经验探析*

★ 刘敏 许鸿照（江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

许鸿照是江西中医药大学附属医院主任中医师、教授、硕士生导师，全国第二批、第三批、第六批中医药专家学术师承工作指导老师，江西省名中医，江西省国医名师，享受江西省政府特殊津贴，从事中医临床和教学工作已50余载。许老以德行医，治学严谨，博采众长，临证务实，中西汇通，在继承和发扬洛阳平乐正骨学术思想的同时，勇于探索创新，结合本省旴江医学特色，形成了自己的学术思想和临证经验。笔者有幸侍诊许老3年，收获颇多，现就许老诊疗膝骨性关节炎的临证经验总结如下。

膝骨性关节炎是一种涉及软骨和软骨下骨的退行性疾病，常常伴有滑膜增生和周围的继发性骨和软组织改变［1］，是一种随着年龄的增长骨质退化，逐渐形成的一种退行性病变。本病好发于中老年女性，以疼痛、僵硬、活动受限、关节弹响和功能减退为主要表现形式，活动时疼痛加重，给患者日常生活带来极大的不便［2］。本病早期阶段大多数是内侧间室的退行性病变，严重时可影响患者的日常生活。目前针对早期膝骨性关节炎的治疗方法主要以关节腔注射玻璃酸钠、硫酸氨基葡萄糖为主，长期使用存在一定的副作用，且后期效果甚微［3］，同时此病也是目前导致老年人残疾的主要原因［4］。西医往往以对症治标为主，治疗后经常复发，而中医治疗此病有较好的效果。许鸿照教授临证中结合本病的发病特点，认为膝骨性关节炎属于中医“痹证”中“膝痹病”的范畴，其主要病机可概括为肝肾不足、气血亏虚、血流瘀滞。肝肾不足是贯穿于本病始终的主要病机。因此，许老在治疗膝骨性关节炎时以补益肝肾为主，辅以补益气血，临床效果显著。

1 病因病机认识

1.1 “风、寒、湿”是主要致病因素 膝骨性关节炎属于中医“膝痹病”的范畴。《素问·痹论》认为：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《素问·阴阳二十五人篇》云：“感于寒湿则善痹，骨痛爪枯也。”《素问·长刺节论》中提到：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”《素问·四时刺逆论》云：“太阳有余，病骨痹，身重”，《灵枢·刺节真邪篇》描述骨痹：“虚邪之中人也，洒渐动形，起毫毛而发胺理，其入深，内搏于骨，则为骨痹。”可见风、寒、湿为膝骨性关节炎的主要致病因素。许老认为风为百病之长，风邪善行数变，寒主收引，湿邪凝滞。风寒乘腠理之虚袭人，借湿邪黏着、缠绵之性，留置于肢体而不去。风、寒、湿合而为病可致气血运行不畅，气血凝滞，经脉闭阻，筋伤骨损，不通则痛，再加上素体肝肾不足，不足营养筋脉关节，可致不荣而痛。

1.2 “肝肾不足”是膝骨性关节炎的关键病机 许老认为“肝肾不足”为膝骨性关节炎的病机关键所在。《内经》有云：“八八，天葵竭，精少，肾藏衰，形体皆极，则齿发去。”《灵枢·经脉》认为：“人始生，先成精，精成而脑髓生。骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚二毛发长。”可见只有肾精充足才可生骨，而膝骨性关节炎患者多见于年长患者。《圣济总录》指出：“夫骨者肾之余，髓者精之充，肾水流行，则满而骨强。适夫天癸亏而凝涩，则肾脂不长。肾脂不长则髓涸而气不行，骨乃痹而其症内寒也，外证当挛节，则以髓少筋燥，故挛缩而急也。”可见肾精充足，肾水流行，则骨强。肾精不足，髓涸气不行，则继发为痹。肝肾长期不足，可导致脾阳虚，脾虚则运化无力，痰湿内生，痰血瘀滞，留在骨骼和关节，导致关节畸形。因此，肝肾不足是膝关节骨性关节炎发生的内在因素，痰湿瘀阻是疾病发展的过程。

2 辨证施治以“补益肝肾”为要

许老认为治疗膝骨性关节炎以“补益肝肾”为要。肝肾亏虚，精血亏虚不足以充骨，则骨髓失于濡养，从而导致骨质流失，肝肾亏虚日久可导致脾虚，脾气不足，气和津液停滞，进而痰湿内生，瘀血内阻，停留在筋骨关节中，导致关节畸形，关节产生僵硬感，针对此病机，许老治疗常用阳和汤为基本方辨证化裁。方药药用熟地15 g，肉桂10 g，鹿角胶10 g另烊，麻黄10 g，白芥子10 g，鸡血藤30 g，木瓜6 g，炮姜6 g，汉防己10 g，甘草3 g。每日l剂，水煎取汁500 mL，分上下午饭后2小时温服，临床根据症状及素体差异，辨证施治。肝肾两虚证（以膝关节酸痛无力、打软腿为主），治宜补益肝肾，强壮筋骨，上方去汉防己、木瓜，加山茱萸20 g、阿胶10 g烊化。寒瘀凝滞证（以膝部疼痛、畏寒、遇冷加重、舌有瘀点为主），治宜温经散寒，祛瘀止痛，上方去木瓜、汉防己，加附片10 g、甲珠10 g、知母10 g。湿痰阻滞证（以膝部肿胀、浮髌试验阳性、肢体沉重、困倦无力为主），治宜燥湿化痰，通络止痛，上方去鸡血藤、炮姜、肉桂，加黄柏10 g、苍术10 g、薏苡仁30 g、山药20 g、竹沥20 g。若患者因阴虚阳亢，而症见头痛，头晕，眼花，面赤唇红，舌红而光，或有黄白苔，脉弦滑数而有力。加生石膏15 g、龟板15 g，育阴潜阳；知母12 g、黄柏10 g，清肝降火；地龙10 g、钩藤12 g，镇肝熄风止晕。若顽痰水湿痹阻膝部气血，导致膝部肿胀甚至积液；抑或感受寒邪，致气血阻滞而出现疼痛。许老认为，治疗膝骨性关节炎之时应在补益肝肾的基础上加入行气活血药如红花10 g，桃仁10 g，解除因不通而导致的疼痛，可使药到病除。

3 典型案例

患者朱某，男，52岁，右侧膝关节反复间断性疼痛6年余，加重1个月。患者约6年前开始出现右膝关节疼痛，间断性反复发作，休息后可缓解，逐渐加重，疼痛以右膝关节内侧为主，走路跛行，无发热等其他不适。近1个月来，患者症状加重，到当地医院行右膝关节X线提示：右膝关节退行性变。给予口服“塞来昔布，硫酸氨基葡萄糖”对症处理，并行关节腔穿刺注射玻璃酸钠等治疗，效果不佳，现疼痛无法缓解遂来我院，发病以来精神、食欲正常，体重、体力无改变，睡眠一般，大小便正常，舌淡苔白、脉沉迟。专科查体：患者脊柱生理弯曲存在，各棘突及棘间无压痛，活动正常，骨盆无倾斜，挤压分离试验阴性。双上肢及左下肢未见红肿、畸形、压痛及异常活动。右膝关节局部无肿胀，轻度内翻畸形，局部皮肤无红肿，右下肢肌肉无明显萎缩，未见明显疤痕、皮损、静脉曲张，皮温正常，双下肢等长。右膝关节周未触及明显肿物，腘窝淋巴结未触及明显肿大。特殊检查：右膝关节内侧压痛（+），髌骨挤压研磨试验（-），浮髌试验（-），内翻侧方应力试验（-），外翻侧方应力试验（-），右膝过屈、过伸试验（-），前后抽屉试验（-），麦氏试验（-），右膝关节活动度（ROM）：135°- 0-0°。双下肢肌力Ⅴ级、肌张力正常，足背动脉搏动有力，肢端血运、感觉、活动好，双髋关节、双踝关节活动可。诊断：膝痹病（肝肾亏虚型），治以补益肝肾，补气活血。药用熟地20 g，鹿角胶10 g烊化，肉桂6 g，麻黄10 g，炮姜6 g，木瓜10 g，白芥子10 g，汉防己10 g，鸡血藤15 g，独活10 g，肿节风10 g，甘草6 g。10剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。方义：此方为阳和汤加减。随访服药后膝关节疼痛明显改善，为巩固疗效再服用7剂。

按语：许老认为，患者素体阳虚，气血不足，卫外不固，故寒湿之邪易侵入，故关节痹阻不通而发病。病因为肝肾不足，气血亏虚，寒湿侵袭。病位在右膝部，病机为肝肾不足，气血亏虚，寒瘀痰滞，病势为虚实夹杂。诊断为膝痹病（肝肾不足），治宜补益肝肾，温阳补血，散寒通滞。方用加味阳和汤，方中熟地滋补阴血，补精益髓；鹿角胶温肾壮阳，强筋健骨，两者合用，补血壮阳，以治其本，共为君药。以肉桂、姜炭为臣，脾主肌肉，姜炭温中，肉桂入营，温通血脉。佐以麻黄，宣通经络，辛温达卫，开寒散结；白芥子祛寒痰湿滞，甘草解毒调和诸药。综观全方，其配伍特点是补肝肾，补气血药合用，温化寒凝，疏通经络，补益精血，扶正阳气。因辨证准确，治疗膝骨性关节炎每每效验。体现了许老活学活用中医知识，真正达到了整体为观。