抑郁障碍与睡眠的相关性研究*

张群磊 毕晓姣 孙浚源 张 凯 胡 蕾

抑郁障碍的发病率在全球稳步上升,流行病学数据显示,抑郁障碍目前是全球疾病负担的第三大主要因素,估计工业化国家25%的人口一生中会有一次患抑郁症的经历[1]。另外据估计,工业化国家约有10%的人口患有慢性失眠症[2]。睡眠障碍是许多抑郁障碍患者的主诉，同时也是抑郁状态最常伴随的症状之一，失眠和重度抑郁障碍之间有一种特殊的关系,失眠患者比非失眠患者更容易患抑郁障碍[3]或者因而自杀[4]。目前对抑郁障碍和睡眠障碍相关联的机制并不确切，有待进一步的研究，而这两个问题的发生率较高，广泛影响人类生活，本文主要就抑郁障碍与睡眠的相关性，以及对抑郁障碍患者睡眠情况的治疗及评估等方面的研究进行综述。

1 抑郁障碍与睡眠障碍的病因研究

抑郁障碍与睡眠障碍的病因至今尚未明确,涉及到多个领域的研究,并有不同的假说。

1.1 神经递质 抑郁障碍与睡眠障碍在神经递质上有相同的特性,相关研究表明,来自于中缝核头部的5-羟色胺(5-HT)能神经元可能引发非快动眼睡眠,其尾部的5-HT能神经元可能与快动眼睡眠的产生和维持有关[5]。而抑郁障碍患者脑中的5-HT能神经传递明显降低,临床上应用广泛的抗抑郁药—选择性5-HT再摄取抑制剂会增加突触间隙的5-HT含量,增强大脑内5-HT的神经传递,进而起到抗抑郁作用[6]。

来自多个研究领域的证据表明,睡眠障碍使得5-羟色胺转运体基因(5-HTTLPR)与抑郁障碍压力有了更紧密的联系。5-HTTLPR的等位基因变异导致的压力相关的睡眠质量降低、睡眠不足可以导致负面情感增加。以上结果表明了在睡眠障碍的背景下,5-HTTLPR和抑郁障碍之间的联系更可能会出现[7]。

1.2 内分泌领域 下丘脑-垂体-肾上腺皮质(HPA)系统的过度活动有可能与情感性疾病的病理生理学有关[8]。与健康对照组相比,急性抑郁障碍患者的皮质醇和促肾上腺皮质激素(ACTH)水平升高[9]。这些发现表明,夜间HPA激素分泌增加是急性抑郁障碍的一种状态标志。另外在睡眠调节中HPA轴也发挥着重要的作用,ACTH和皮质醇在90%的患者中表现为释放的异常,过度活跃的HPA轴将会导致睡眠效率下降,使慢波睡眠(SWS)时间和快速眼动睡眠潜伏期缩短[10]。这表明HPA系统在抑郁障碍和睡眠之中都起着一定作用,这也可能是两者相关联的原因。

1.3 睡眠障碍的病因研究 “失眠可能是由过度兴奋引起的”这一观点由来已久,在19世纪的医学文献(神经过度兴奋)甚至更早的文献中就经常可以发现。研究已经证明,高觉醒假说为失眠的起源提供了一个解释[11]。在失眠和抑郁障碍的病因和病理生理学解释中,两者有相关性,这两种情况都被证明是由社会心理压力引发的,超觉醒被认为是一种心理和生理因素,在这两种情况之中都存在。

2 抑郁障碍与睡眠的关联

人们对睡眠与昼夜节律和抑郁障碍之间关系的兴趣,主要是因为研究表明,失眠/失眠症症状是抑郁障碍、自杀意念和自杀企图的独立预测因子[12]。

相关研究表明睡眠障碍和抑郁障碍都与认知控制过程的缺陷有关,睡眠中断可能会影响抑郁障碍患者对负性刺激的认知控制,使这种控制能力减退，使患者的记忆和反应受到明显影响[13]。国内相关研究也证实抑郁障碍患者会导致睡眠障碍和认知功能的损害,其睡眠质量与认知功能存在相关性,而且这种关联独立于抑郁焦虑症状[14]。像是一些特殊人群,老年人中睡眠障碍(30.5%)和抑郁症状(18.1%)以及两者并发(10.6%)的发生率都很高,相关研究证据表明:睡眠障碍与患抑郁症的风险呈正相关；和没有睡眠障碍的老年人相比较,有持续睡眠障碍的老年人出现、恶化和复发抑郁障碍的风险更高[15]。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是一种常见的慢性疾病,会导致睡眠结构的紊乱并使工作效率下降,严重的话会导致患者的生活质量下降,并可伴发抑郁等情感障碍[16]。国内相关研究也证实了这种相关性[17]。阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)会导致抑郁症状的发展或加重以及认知障碍,在有血管危险因素的老年患者中,OSA可能会进一步加重已经受损的大脑微血管和神经血管系统的压力,另外有证据表明持续气道正压通气系统(CPAP)对OSA的充分治疗可以改善抑郁和神经认知功能[18]。

3 抑郁障碍患者的睡眠评估情况

对抑郁障碍患者的睡眠情况进行评估，常用的有多导睡眠监测、睡眠质量评定量表,随着技术的发展一些智能设备出现,又为相关研究提供了新的方向。

3.1 多导睡眠监测 抑郁障碍患者的睡眠具有特征性的改变,包括:(1)睡眠的连续性受损(睡眠潜伏期延长,清晨醒来，间歇性觉醒增多);(2)非快速眼动睡眠的变化(N2期和SWS降低,年轻患者SWS从第一个睡眠周期转移到第二个睡眠周期);(3)解除对快速眼动睡眠的抑制:缩短快速眼动潜伏期,或睡眠开始的快速眼动期,延长第一个快速眼动周期,特别是在第一个快速眼动期间,快速眼动密度增强[19～21]。在抑郁障碍患者的睡眠特征中最具特异性的是快速动眼期(REM)密度增加及潜伏期的缩短,这也可能是抑郁障碍治疗中潜在的内表型指标[22]。

3.2 睡眠质量评定量表 常用的有匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)，用来评定被试者的睡眠质量,包括7个因子,国内研究表明该量表具有较好的信效度[23]。睡眠质量自测量表是阿森斯失眠量表(AIS)，这是为国际所公认的[24]，由7个问题组成的自评量表。失眠严重程度指数(ISI)经常用来评估失眠的治疗反应以及用于失眠筛查[25]。其他的评定量表还有睡眠信念与态度量表(DBAS)、Epworth嗜睡评分(ESS)、柏林量表等[26]。

3.3 智能设备 随着智能手机的普及,相关研究结果强调了使用智能手机对抑郁障碍、焦虑障碍和精神疾病患者进行主观评估和客观睡眠监测的可行性和可接受性,同时也提到，与多导睡眠图(PSG)相比,目前智能手机技术似乎无法提供高质量或深度的睡眠数据[27]。但是,智能手机无处不在,随着技术和方法的改进,其在将来有可能用来检测精神障碍患者的睡眠问题，同时也为临床应用提供了一个简单而实用的工具。

4 抑郁障碍患者睡眠障碍的治疗

针对抑郁障碍患者的睡眠障碍进行治疗，常用的有认知行为治疗、药物治疗、物理治疗，还有一些其他治疗方法。

4.1 认知行为治疗 目前在国外的非药物性失眠治疗中,失眠认知行为治疗(CBT-I)的数据基础最为广泛[28]。美国和欧洲最新的失眠治疗指南[29，30]得出结论,CBT-I是一线治疗,而所有被调查的,多为短期治疗(3～4周)的催眠药物未做明确推荐[31]。认知行为治疗作为一种有效的心理治疗方法,被广泛地应用于我国临床医学和护理的各个领域,认知行为合并药物治疗抑郁症具有良好的疗效，在国内外均有报道[32]。国内的相关研究也证实，采取认知行为疗法治疗抑郁障碍患者,改善其不良睡眠行为模式,纠正其对睡眠的错误认知,经过治疗之后,并且随着治疗时间的延长,会改善患者的睡眠质量，并使患者的PSQI评分进一步下降,这也证明了认知行为治疗具有良好的疗效[33]。

4.2 药物治疗 药物治疗方面来说,抑郁障碍睡眠领域研究的一个重要推动力是,几乎所有的抗抑郁药物都会影响睡眠,尤其是通过强烈抑制快速眼动睡眠来影响睡眠[34],因此,快速眼动睡眠抑制的程度与抗抑郁药物的治疗效果的临床评分是一致的[35]。大多数抗抑郁药物抑制快速眼动睡眠,只有少数例外,如曲唑酮和米氮平。这其中许多物质会导致SWS的增强和睡眠连续性的改善,但值得注意的是,某些药物类别,尤其是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs),可能会导致睡眠连续性的恶化,临床表现为失眠症状的增加[34]。

4.3 物理治疗 电休克治疗作为一种物理治疗方法，虽然可能会导致患者短暂的记忆丧失，或者伴有其他一些不良反应，但总的来说电休克治疗起效快，疗效相对较好，还是治疗抑郁障碍的不错方法。电休克疗法也会缓解抑郁障碍患者的睡眠障碍症状，但它的具体作用部位以及机制还没有确切的结论,有少量的案例表明,提高睡眠效率，延长睡眠时间可能是电休克疗法的作用[36]。低频重复经颅磁刺激(rTMS)是新型的物理性治疗措施,其可以通过在局部形成高频磁场,主要是影响到神经递质的摄入速度等,来改善其对于睡眠障碍的治疗效果[37]。对不同程度抑郁障碍患者的研究也表明,rTMS治疗抑郁障碍患者的睡眠障碍具有良好的效果,能使总睡眠时间、REM睡眠潜伏期延长[38，39]。

4.4 其他治疗 时间疗法是治疗抑郁障碍的一种新颖、有效和快速的方法,国外相关研究表明睡眠剥夺对不同程度的抑郁障碍患者有效[40],也显示了部分睡眠限制对患者的疗效,但是关于患者应该睡多久或什么时候入睡的证据以及全部和部分睡眠限制都没有定论[41]。另外睡眠阶段提前是治疗抑郁障碍的一种昼夜节律疗法,这种疗法使患者在24 h内比以前更早起床和入睡,改变了昼夜节律,但是睡眠阶段提前作为一种独立的治疗方法,对单相抑郁障碍患者的疗效几乎没有证据[7]。

5 小结

抑郁障碍和睡眠障碍的病因尚未明确,两者之间的关系又十分复杂。失眠与抑郁障碍之间关系的机制是一个新兴的研究领域,有待进一步研究,加上患者的发病情况不同,对患者睡眠评估技术的有限性,这些都影响着对患者的治疗。通过对抑郁障碍和睡眠之间相关性的研究,可能有助于今后对抑郁障碍患者的早期发现,甚至可以预测抑郁障碍的复发,在治疗方面也可能提供新思路。另外随着智能电子穿戴设备的出现,在对抑郁障碍患者的睡眠评估这一领域还有很大的发展空间。