CYP2C19基因多态性与奥氮平所致便秘的相关性研究*

张露元 刘曼华 陈 颖 李 琰 赵 彬 缪 丽 史建平 黄 铮 瞿发林 汪广剑

抗精神病药物是精神分裂症治疗的基石，奥氮平作为非典型抗精神病药物的代表药物之一，更是在精神分裂症的治疗当中发挥了十分重要的作用。临床治疗中发现，奥氮平会导致多种不良反应，其中，抗胆碱能作用是比较常见的一种。有文献报道，美国大型抗精神病药物临床疗效试验(CATIE)发现，在第一阶段，奥氮平的抗胆碱能不良反应达到24%[1]。Stroup TS等[2]的一项研究发现，在服用奥氮平的患者中有33%出现了抗胆碱能不良反应。而因抗胆碱能作用(主要为抗M受体)会减少胃肠的分泌及机械运动，因此有很多患者在服用奥氮平后会出现便秘的不良反应。有文献报道，服用奥氮平的患者，其便秘的发生率高达44.3%[3]，而便秘不但会引发躯体的明显不适，影响患者的服药依从性，更会直接影响患者的生活质量，甚至导致肠梗阻、肠穿孔的发生，严重者威胁患者生命，增加死亡风险[1]。有研究指出，药源性便秘的发生与药物之间具有剂量相关性，药物剂量越大，则发生便秘的风险越高[3]。而CYP2C19参与了奥氮平在人体内的催化代谢[4]，直接影响血药浓度，从而可能影响便秘的发生。本研究拟以CYP2C19作为候选基因，通过基因分型检测，分析比较CYP2C19的*2、*3、*17位点的基因多态性与奥氮平所致的便秘之间是否具有相关性，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017年6月～2020年3月期间于联勤保障部队第九○四医院住院治疗的患者共计285例，男女不限，年龄20～55周岁，经由两名精神科主治医师根据国际疾病分类第10版(ICD-10)诊断标准进行独立诊断，符合精神分裂症诊断标准，入院后单一服用奥氮平治疗。治疗期间每日进行定时定量的活动，每日完成散步1～1.5 h，工娱活动2～3 h，所有患者均进食相同标准的普通饮食，规律饮水。根据服药后是否出现便秘分为便秘组(142例)及非便秘组(143例)。所有患者或家属均签署知情同意书，本研究已通过联勤保障部队第九○四医院伦理委员会批准。

1.1.1 便秘标准 参照国际上较为统一的罗马Ⅲ标准，具体如下：(1)包含下列2项或2项以上症状：①感到费力的排便至少达到25%；②质硬、成块状的排便至少达到25%；③有排便不尽感的排便至少达到25%；④伴直肠肛门梗塞感的排便至少达到25%；⑤需要手法辅助才能进行的排便至少达到25%；⑥排便少于3次/周；(2)在不使用通便药物的情况下，很少能见到较为松散的粪便；(3)诊断依据不足，无法诊断肠易激综合征(IBS)。诊断前6个月内须有症状出现，且近3个月已达到上述诊断标准。

1.1.2 便秘组入组标准 (1)汉族人；(2)入院前3个月内未服用抗精神病药物或其他可能导致便秘的药物；(3)入院前2年内无便秘，既往无胃肠道疾病史；(4)入院后单一服用奥氮平治疗，服药后出现便秘(便秘标准参照1.1.1)；(5)排除标准：①患除精神分裂症之外的其他精神疾病；②长期卧床，无法正常活动，或不能配合进行每日定时定量的工娱活动；③因精神症状无法正常饮食，或因个体情况需要进食糖尿病饮食、半流质饮食、流质饮食或禁食、禁水；④治疗过程中因病情需要停用奥氮平或加用其他抗精神病药物；⑤治疗过程中因治疗需要，加用了包括盐酸苯海索在内的可能导致或加重便秘的药物；⑥近2年内曾有便秘，或既往有胃肠道疾病史；⑦患有营养不良、血液系统、心血管系统等躯体系统疾病；⑧患心绞痛、心功能不全、心律失常或其他严重躯体疾病；⑨发生便秘后经检查确定便秘由其他原因导致(如肠憩室、肠道肿瘤等)。

1.1.3 非便秘组入组标准 (1)汉族人；(2)入院前3个月内未服用抗精神病药物或其他可能导致便秘的药物；(3)入院前2年内无便秘，既往无胃肠道疾病史；(4)入院后单一服用奥氮平治疗，服药2年未出现便秘(便秘标准参照1.1.1)；(5)排除标准：同便秘组排除标准。

1.2 方法

1.2.1 基因测序主要仪器及分析软件 QT-1漩涡混合器，DK-8D型电热恒温水槽，凝胶成像仪，BG-Power 300电泳仪，BG-submix cell电泳槽，FR-110紫外分析装置，2720 Thermal Cycler(ABI)，H1650-W台式微量高速离心机，3130xl genetic analyze(ABI)，分析软件：GeneMapper 4.1。

1.2.2 实验操作步骤 按照TIANamp Blood DNA Kit血液基因组DNA提取试剂盒(离心柱型)说明，对所有样本的2 ml肘静脉血进行DNA提取，保存于-80 ℃冰箱。为检查质量及估计浓度，将提取的DNA样本1 μl进行电泳，然后根据估计浓度对样本进行稀释，直至工作浓度5～10 ng/μl。取多重PCR引物混合物1 μl、PCR缓冲液7.93 μl与上述已稀释到工作浓度的DNA样本1 μl及0.07 μl TakraTaq混匀，进行PCR循环，具体如下：95 ℃ 2 min，(94 ℃ 20 s，65 ℃-0.5 ℃/循环40 s，72 ℃ 1 min)进行11次循环，(94 ℃ 20 s, 59 ℃ 30 s, 72 ℃ 1 min)进行27次循环，72 ℃ 2 min，4 ℃保存。加ExoI/SAP酶1 μl，37 ℃ 1 h(温浴)，75 ℃ 15 min(灭活)。取连接缓冲液4 μl、连接引物混合液Ⅰ1.5 μl、高温连接酶0.5 μl、双蒸水1 μl与上述纯化后的PCR产物3 μl混匀，(94 ℃ 1 min，58 ℃ 4 min)进行38次循环，4 ℃保存。产物中取1 μl，与Liz500 SIZE STANDARD 0.1 μl、甲酰胺8.9 μl混匀，95 ℃ 5 min(变性)。上测序仪测序，对原始数据运用分析软件进行分析。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学处理，双侧检验，检验水准为α=0.05，计量资料进行t检验，计数资料进行卡方检验，并进行非条件Logistic回归模型进行单因素回归分析。分析比较两组间的一般资料、基因型及等位基因分布差异是否具有统计学意义。当P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组在性别、年龄、总病程、用药情况方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 两组CYP2C19的*2、*3、*17位点基因型及等位基因分布比较 两组CYP2C19*3位点基因型及等位基因分布比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组一般资料比较

表2 两组CYP2C19的*2、*3、*17位点基因型及等位基因分布比较[n(%)]

2.3 两组三位点基因型分布比较 对两组的CYP2C19的*2、*3、*17三个位点进行三位点基因型检测分型，发现了*1/*1、*1/*2、*1/*3、*1/*17、*2/*2五种基因型。*1/*3在便秘组中的基因型分布频率高于非便秘组(P<0.05)。见表3。

表3 两组三位点基因型分布比较[n(%)]

2.4 两组CYP2C19代谢型分布比较 根据不同基因型导致的表达代谢差异，按照目前国内较常用的方法将CYP2C19基因型进行代谢型分型，具体如下：广泛代谢型(EM)*1/*1，中间代谢型(IM)*1/*2、*1/*3，超快代谢型(UM)*1/*17，弱代谢型(PM)*2/*2。经统计学分析，两组的代谢型分布比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组CYP2C19代谢型分布比较[n(%)]

3 讨论

排便是一种维持生命活动必须的生理过程。精神疾病患者在住院治疗期间，常因存在难以自控的行为而被限制活动，住院环境较为封闭，活动范围较小。加之抗精神病药物多数均具有抗胆碱能作用，使胃肠蠕动减慢、分泌减少，使得便秘成为住院精神疾病患者中常见的不良反应。部分患者因精神疾病本身的原因存在生活被动懒散，进食不规律。食物摄入不足导致胃肠内食物残渣少，对直肠壁压力不足，不足以引起排便反射，而水分摄入不足导致大便干结，且对大肠无法充分润滑，更使便秘进一步加重。

肠道系统是吸收营养、排泄有害代谢物的重要场所，便秘的发生会导致粪便在肠道中滞留，由肠道菌群产生包括氨气、蛤蚌毒素在内的大量神经毒性物质，经循环系统入脑，对神经系统产生不良影响[5]。患者出现便秘时往往会出现一些焦虑情绪，影响患者康复[6]，同时，焦虑、抑郁等不良情绪可能导致便秘作为一种躯体化的伴随症状持续存在[7]。这种不良循环的发生可能与肠道微生物群通过炎症反应而导致的下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)平衡遭到破坏有关。同时，便秘还是心脑血管意外的重要诱因之一，过分用力的排便行为会导致腹腔压力升高，进而增强心脏收缩，提高血压水平，使脑卒中的风险增加[8]，甚至出现急性心衰、心脏破裂、心律失常等严重并发症。有文献指出，便秘可使普通人群的死亡风险升高[9]，精神疾病患者的便秘同样如此，不应轻视。在临床治疗中，往往需要使用通便药物治疗患者的便秘症状，但通便药物可能导致新的不良反应。如临床常用药物酚酞片，虽能通过刺激肠壁，增加肠蠕动，有效缓解便秘，但长期服用可能导致机体脱水或电解质紊乱，甚至引发胃肠粘膜炎症、损伤，导致胃肠功能紊乱，营养物质不能充分吸收，最终使躯体免疫力下降。对此有研究指出，刺激性泻药在临床中应尽量避免长期使用或滥用，以防出现泻剂依赖及结肠黑变病[10]。因此，与发生便秘后再行治疗相比，早期的积极预防则显得更为重要。

有文献指出，体力活动对胃肠功能具有积极影响，对大便情况具有改善作用[11]。而对于年龄<20岁或>60岁的患者，初次在封闭环境中住院治疗更容易出现便秘[12]，证明年龄因素与便秘的发生具有相关性。本研究对两组患者的日间活动方式及活动时间进行了一定的条件控制(鼓励患者每日完成散步1～1.5 h，工娱活动2～3 h)，并将入组年龄规定为20～55周岁，尽量减少了上述两种因素对结果的干扰。在对两组CYP2C19的*2、*3、*17位点进行基因分型检测及统计学分析后，结果发现：(1)*3位点在两组间的基因型及等位基因分布比较差异具有统计学意义(P<0.05)；(2)三位点基因型分析中，*1/*3基因型在便秘组中的基因型分布频率高于非便秘组(P<0.05)。因此可以认为，*1/*3基因型可能会增加服用奥氮平后出现便秘的风险；(3)根据代谢速度，对CYP2C19基因型进行代谢型分型，经统计学分析，两组代谢型分布比较差异无统计学意义(P>0.05)。

本研究显示，CYP2C19基因多态性可能与奥氮平所致便秘具有一定的相关性，拥有*1/*3基因型的患者在服用奥氮平后出现便秘的风险可能较他人更高。在下一步研究中，将继续增加样本量，并把更多抗精神病药物种类及基因位点纳入到研究中来，进行更深入的探讨。以期为减少抗精神病药物治疗中便秘的发生、提高药物治疗的安全性提供更多理论依据。