颈腰综合征手术治疗的研究进展

王亚洲，宋滇文

1.松江区中心医院骨科，上海 201600 2.上海交通大学附属第一人民医院骨科，上海 200080

随着人口老龄化加剧，脊柱退行性疾病发生率增加，颈腰综合征发生率也随之增加。典型的颈腰综合征指颈椎和腰椎串联性椎管狭窄（TSS）[1］，表现为诊断颈椎病的同时伴有马尾神经受累症状，或诊断腰椎椎管狭窄的同时存在颈脊髓和/或神经根受压症状，近年发现胸椎也可累及，甚至同时存在颈椎、胸椎和腰椎的三联椎管狭窄[2］。目前，TSS是指同时存在至少2个不同脊柱区域（颈椎、胸椎和腰椎）椎管狭窄的临床综合征[3］。TSS患者临床症状和体征多样，易漏诊[4］。本文通过查阅TSS相关文献，对其流行病学、诊断及手术治疗方面的研究进展作如下综述。

1 流行病学

Bajwa等[5］和Lee等[6］通过测量人体标本椎管矢状径发现，先天性颈椎椎管狭窄与腰椎椎管狭窄互存相关性，颈椎和腰椎同时存在椎管狭窄的发生率为2.0%～5.4%。而因年龄增长，软组织、椎间盘、后纵韧带和黄韧带等发生退行性变引起的后天性椎管狭窄使TSS在临床上发生率更高，但由于诊断标准不一，文献报道的TSS临床发生率差异较大（7.6% ～60.0%）[7-9］，Baker[3］综合分析认为，临床上有症状的TSS发生率约10%。此外，TSS好发于50岁以上的中老年人，男性患者更多，男女比例为2∶1[10］。

有研究显示，48%～52%的TSS患者存在后纵韧带骨化[11-12］。Hu等[13］的研究显示，后纵韧带骨化和黄韧带骨化是导致颈椎和胸椎TSS的主要病因。Lee等[14］的研究发现，患者年龄＞ 70岁、多节段腰椎椎管狭窄是TSS的危险因素。此外，Iizuka等[15］明确Torg-Pavlov比值＜ 0.78更易导致TSS的发生。综上，后纵韧带骨化、黄韧带骨化、高龄、Torg-Pavlov比值＜ 0.78和多节段腰椎椎管狭窄是TSS发生的危险因素。

2 诊 断

Dagi等[1］提出典型的TSS三联征：①间歇性跛行；②渐进的步态失调；③四肢混合的神经症状及体征。但在实际临床工作中，TSS患者的表现并非如此典型。TSS临床以上、下运动神经元症状和体征相互混合表现为主[3］，但非简单的叠加，也可仅表现为颈椎或腰椎椎管狭窄症状。腰椎椎管狭窄症状以神经源性间歇性跛行为主，可伴有腰腿痛、麻木等神经根压迫症状。颈椎和胸椎椎管狭窄症状和体征主要为脊髓和/或神经根受压，包括肢体麻木无力、精细动作差、束带感、行走不稳、踩棉花感等，查体可出现巴彬斯基征和霍夫曼征阳性、腱反射亢进等。

Felbaum等[16］提出TSS影像学诊断标准：颈椎椎管矢状径＜ 10 mm，腰椎椎管矢状径＜ 11 mm。但石海浪等[17］则认为，诊断TSS不能仅参照影像学测量，还应考虑椎管狭窄对脊髓[18］和马尾神经[19］的压迫程度。TSS诊断过程中对疑似的患者应详细询问病史、完善体格检查，结合X线、CT和MRI等影像学检查，当临床症状、体征与影像学诊断相符时可确诊[20］。对存在后纵韧带骨化、黄韧带骨化、Torg-Pavlov比值＜ 0.78、多节段腰椎椎管狭窄、高龄等危险因素的椎管狭窄患者应高度警惕，还需避免遗漏可能存在的胸椎椎管狭窄，建议对此类患者完善多部位CT或MRI检查。一些临床症状复杂或合并影响神经系统检查的糖尿病、类风湿等疾病的TSS患者，可辅助使用神经电生理检查[20］。神经电生理检查不仅可区分上、下运动神经元病变，明确受累节段，还可将TSS与脊髓侧索硬化症、脊髓空洞症、周围神经病等相互鉴别[21］。总之，脊柱外科医师需提高对TSS的认识，完善各环节的诊断流程，以免漏诊和误诊。

3 TSS的手术治疗

3.1 手术指征

多数TSS患者病程长、症状重、神经压迫明显，往往需手术治疗[3，7］。临床实践结合文献分析，TSS手术指征[1，3，7，17，22］：①临床症状、体征与影像学诊断相符，TSS诊断明确；②非手术治疗无效，症状进行性加重并明显影响日常生活；③椎管中重度狭窄（依据Kang等[18］和Schizas等[19］分级系统，颈椎椎管狭窄≥2级或腰椎椎管狭窄≥C级）；④一般状况可耐受手术，无严重合并症，依从性好。手术治疗方案包括一期减压和分期减压，手术方案的制定此前争议较大，虽都能有效改善症状，但近年来随着相关研究的进一步深入，发现各种方案术后症状改善率和并发症发生率存在差异。

3.2 一期减压

主张一期同时减压的学者认为，一期手术不仅能有效缓解症状，同时还可避免重复住院及麻醉插管，且医疗费用少，患者可早期功能锻炼[22-25］。Krishnan等[22］回顾性分析了53例一期行颈腰椎减压治疗的TSS患者资料，发现术后大部分患者获得良好的临床疗效，但术中出血量＞ 400 mL、手术时间≥150 min，年龄≥60岁患者术后日本骨科学会（JOA）评分及Oswestry功能障碍指数（ODI）改善较差，同时并发症发生率增高，2例伴严重并发症患者死亡。Singrakhia等[23］采用一期减压治疗82例TSS患者（平均年龄61.78岁），随访31～71个月，术后JOA评分、Nurick分期、ODI等均较术前改善；但术前症状持续时间＞ 1年、年龄＞ 60岁和颈椎椎管狭窄3级的患者术后恢复较差，并发症发生率高。2016年，Hu等[13］对16例颈胸椎TSS患者行一期手术治疗，其中10例（62.5%）患者术后症状得到改善，但6例（37.5%）术后神经系统症状加重，与减压范围大、出血量多及并发脑脊液漏等有关。2017年，Hu等[26］的后续研究中对30例颈胸椎TSS患者行分组对照研究，17例一期减压，13例分期减压；27例（90%）患者术后症状得到改善，但一期减压者神经系统症状加重、脑脊液漏等并发症发生率更高，建议椎管狭窄区域邻近的颈胸椎TSS患者可行一期手术减压。笔者通过对上述文献进行分析发现，一期减压治疗TSS术后局部并发症发生率较高。

3.3 分期减压

部分学者认为分期手术的减压顺序应依据患者临床症状的严重程度来决定[27-28］，颈椎椎管狭窄症状为主时先行颈椎减压；腰椎椎管狭窄症状为主时先行腰椎减压。张涛等[29］对39例TSS患者依据临床症状的主次制订手术方案，其中30例先行颈椎减压，9例先行腰椎减压，术后JOA评分较术前明显改善，经平均随访3.5年，均未行次要部位手术。但TSS患者上、下运动神经元症状易相互混杂、掩盖，难以区分症状主次。主观认为下肢症状是由腰椎椎管狭窄引起，而实际上是尚未表现明显症状的颈椎椎管狭窄导致的，这种情况时选择先行腰椎减压往往预后较差[7］。此外，有研究发现，颈椎减压手术后可使腰椎神经传导束在经过颈椎时同样得到减压，进而腰背部症状得到缓解，避免了不必要的腰椎减压手术[7，16］。石海浪等[30］对12例颈椎 Kang分级2或3级，腰椎Schizas分级A～D级的TSS患者均仅行颈椎椎管减压手术，术后2周90%的患者临床症状缓解50%以上，术后3个月缓解约80%，JOA评分和ODI都明显改善，短期及中期临床疗效满意度较高。Luo等[31］报道47例TSS患者的回顾性队列研究，其中36例先行颈椎减压，11例先行腰椎减压，术后平均随访3年，先行颈椎减压的患者症状得到完全缓解，术后JOA评分和Nurick评分均优于先行腰椎减压组，8例（22%）患者术后随访时（平均18.8个月）因腰椎椎管狭窄出现新发症状，仅2例需额外行腰椎减压，其余患者通过非手术治疗症状缓解；先行腰椎减压组仅1例（9%）患者症状得到完全缓解，8例（73%）在术后随访时（平均4.8个月）即因颈椎椎管狭窄出现新发症状，10例（91%）患者均接受了二期颈椎减压。作者据此认为，先行颈椎减压可显著降低二期腰椎减压手术率，若先行腰椎减压，短期内便会因颈椎椎管狭窄导致的新发症状而需行二期颈椎减压手术。Overley等[7］推荐分期手术治疗TSS，先行颈椎减压，建议在颈椎减压术后至少随访3个月以观察腰背部及下肢症状是否改善，再决定是否还需进一步行腰椎减压。

3.4 术中体位

无论一期还是分期手术，术中均需注意体位变动的相关操作[7］。Chen等[32］报道了1例腰椎椎管狭窄患者行 L2～5椎板切除，麻醉苏醒后出现T6水平完全截瘫，分析其原因可能是在摆放体位时C6/C7椎间盘突出导致颈脊髓急性受压。同样，Swanson[33］报道了1例TSS患者行颈椎椎管减压后出现下肢肌力下降，二便功能障碍，原因是患者同时存在胸腰椎椎管狭窄，在体位摆放时导致脊髓急性受压。故手术治疗TSS时，在麻醉插管和体位摆放过程中应避免颈部或腰部的过屈或过伸，以避免加重脊髓损伤的风险。对于重度椎管狭窄的TSS患者，术中可应用神经电生理监测以提高手术安全性[3，7］。

4 结语与展望

TSS临床表现复杂，多区域椎管狭窄症状相互交错、掩盖，易漏诊。脊柱外科医师应提高对TSS的认识，充分结合患者病史、临床症状、体征及影像学检查进行诊断。TSS的手术方案应根据患者病情个性化制订，须严格把握手术指征，颈腰段椎管狭窄程度同样严重时建议首选分期手术，先行颈椎减压，术后根据症状改善情况再决定是否行其他区域减压。Luo等[31］的研究中，大部分患者颈椎减压术后腰背部及下肢症状得到缓解，无需再行二期减压，说明一期同时减压手术不再具有优势，且一期减压手术风险和并发症发生率高，对于60岁以上患者更加显著。若要采取一期减压手术，必须综合评估症状严重程度、椎管狭窄程度、患者一般情况及术者技术条件，对于区域邻近的椎管狭窄（如颈胸椎或胸腰椎）、临床症状严重但一般状况良好的患者，综合评估后可考虑同时减压。术中需注意麻醉插管及体位摆放过程中避免颈腰椎过屈或过伸。此外，随着脊柱微创技术的发展，微创技术也可应用于TSS患者的椎管减压[34］，如经椎间孔入路内窥镜下椎间盘摘除术或椎板成形术等。随着临床研究的进一步开展，未来TSS的治疗将有更多选择。