加速康复外科理念在胃癌围手术期护理中应用的研究进展

武春桃, 林 珂

(昆明医科大学第二附属医院 手术室, 云南 昆明, 650101)

加速康复外科(ERAS)理念是一种多学科团队协作的诊疗模式，ERAS结合外科学、护理学、麻醉学等学科专业知识，采用一系列循证医学的优化措施，共同合作促进患者的早日康复[1]。最早由Kehlet[2]等医师在20世纪90年代率先提出ERAS理念，目前已被运用于各种外科专科，特别是结直肠手术、泌尿外科和头颈手术中。但是，ERAS在胃癌手术中的应用进展仍处于不断的研究和完善中。胃癌在肿瘤中发病率居第5位，死亡率居第3位，在东亚人群中发病率较高[3]；胃癌是全球关注的健康问题，同时也是中国第2大癌症死亡原因[4]。胃癌通常采用以手术治疗为主的综合治疗，很多研究将ERAS方案与胃癌围手术期护理相结合，以期缩短患者住院时间、降低并发症和死亡风险等。现对ERAS在胃癌围手术期护理中的研究进展进行综述，总结具体实施情况为临床护理提供参考和改进。

1 ERAS在胃癌领域的研究现状

临床已有多个领域的ERAS的专家共识和指南，且在世界各地的医院和医疗系统中实施，以提高手术护理质量。ERAS最初是为结直肠手术开发的，现已在各种疾病中实施。随着ERAS在世界范围内越来越多的被采用，ERAS在胃癌研究领域做了很多前瞻性实验。2005年达成了第一个结直肠手术共识指南[5]，后续的指南是在结直肠手术方案的基础上修订完成的，并在其他专科的应用取得了显著成效[6-8]。2014年国际ERAS组织发表了《加速康复外科在胃癌切除中的共识指南》[9]，Lee等[10]根据该指南概括了ERAS路径清单，包括13个要素(4项术前，6项围手术期和3项术后)；随后我国在2016年也提出了《胃癌胃切除手术加速康复外科专家共识》[11]，共给出17点建议，包括营养支持、术前合理禁食、不常规放置胃管等指导。在Abdikarim[12]的随机临床试验中，纳入61例患者进行了试验研究，其结论是ERAS方案是安全有效的，能促进患者的术后恢复。在Wee等[13]的全面系统评价中，涉及23篇研究，包括2 686例患者，其结论是与常规护理相比，ERAS能够减少住院时间、手术费用、手术应激反应和肠道功能恢复时间，且不会增加胃癌手术的术后并发率。目前的临床研究表明ERAS方案是有效可行的，仍需要大量前瞻性试验支持这一结论。

2 ERAS理念在胃癌围手术期中的应用

2.1 术前准备

2.1.1 健康教育： 传统的健康宣教，主要集中于介绍手术的大致过程、告知患者术前的禁饮禁食时间、术后营养支持、下床活动等，以便患者能够有效配合手术和护理。ERAS提倡术前与患者进行良好的沟通，缓解患者紧张、恐惧的情绪，减轻其心理压力，同时告知患者手术的流程以及在围手术期的注意事项[14]。Philp等[15]的研究中设置了临床护理顾问评估患者的心理及生理情况，了解患者对手术的期望、对医护人员信息的了解和支持。手术前主治医师、护士、麻醉医师对患者进行ERAS理念知识的讲解，有助于患者对疾病知识的掌握和对手术的配合，使其更加积极、主动地参与治疗，同时有助于获得家属的支持。

2.1.2 饮食管理和碳水化合物的摄入： 传统术前禁饮、禁食观点认为，成年人择期手术术前禁食8～12 h、禁饮4 h[16]。但美国麻醉医师协会(ASA)指南推荐术前禁饮、禁食时间应缩短，特别是透明液体的摄入时间[17]；任何年龄患者术前2 h可以进饮不含酒精、含少量糖的透明液体，如清水、茶、咖啡、果汁等；成人和儿童术前6 h可以进食易消化食物，如面包、牛奶等；术前8 h可进正常饮食。2012年促进术后恢复协会、国际外科代谢和营养协会以及欧洲临床营养与代谢协会联合发布的《直肠、盆腔择期手术围术期护理指南》[18]以及2016年《中国加速康复外科围手术期管理专家共识》[19]中指出，长期禁食可导致胰岛素抵抗，不利于降低术后并发症的发生率，同时加重了已经增加的代谢压力。2015年国际胃癌协会和日本胃癌协会[20]对胃癌快速康复理念下的二期临床研究中指出，术前碳水化合物的摄入是术后快速恢复的关键，建议患者手术前1天饮用500 mL富含碳水化合物的饮料(每100 mL含碳水化合物18.0 g)，手术当天在麻醉前3 h饮用250 mL。但是少数学者[21]认为术前口服碳水化合物可能是不必要的。因此，需要多中心、大规模的临床试验证明其有效性。

2.1.3 肠道准备： 传统术前需进行机械肠道准备和口服抗菌药物清除肠道细菌。《胃癌胃切除手术加速康复外科专家共识》[11]中指出，胃癌患者无需进行常规机械肠道准备，但对术前合并幽门梗阻的患者，应进行2 d或者3 d的高渗生理盐水洗胃以缓解胃壁水肿，从而减少吻合口瘘的潜在风险。Melnyk等[22]研究认为，机械肠道准备会导致脱水以及电解质紊乱，液化粪便增加了手术溢出的风险，且并没有减少肠道细菌的数量。

2.2 术中护理

保暖是术中护理的重要内容，围手术期体温过低可能导致严重的并发症，包括伤口感染、失血等。在很多ERAS临床实验路径中都强调了其重要性，但在国内尚未提倡术中监测体温等措施。Li等[23]应用ERAS理念的研究中，对实验组患者进行了温度监测和保暖，而对照组没有采用特殊的保温措施。Braga等[24]在识别快速康复路径核心项目系统评价中汇总认为，积极的术中加温是患者缩住院时间的重要因素之一。Kang等[25]对美国麻醉护士协会制定的循证低温指南有效性进行了随机对照实验，结果表明术中保温护理可以有效地减少寒战、增加热舒适。护理人员应对术中保温护理给予重视，避免术中低体温可以减少对神经内分泌代谢、凝血机制的影响。在国外，术中输液量通常是由麻醉师在避免钠和液体过量的原则下决定的，在ERAS方案中液体一般被限制在最低量，因为ERAS方案中提前1 d开始进食。

2.3 术后护理

2.3.1 饮食护理和早期活动： 传统观点认为术后患者肠道处于麻痹状态，应依靠静脉营养维持能量，为预防肠梗阻、吻合口瘘等情况的发生，患者应在胃肠道排气后才开始进食。ERAS提倡早期进食。Sugisawa等[20]的研究中，在术后第1天患者被允许饮用清澈的液体，且开始下床行走；在术后第2天，除非患者有高温(38.5 ℃或者更高)，否则给予液体饮食，直到第6天开始正常饮食，并鼓励患者自行步行；外周肠外营养从第1天一直持续到第4天，第1天在24 h内共给予2 000 mL的7.5%葡萄糖液及氨基酸和维生素，随后7.5%的葡萄糖剂量逐渐减少到1 500、1 000、500 mL，分别在第2、3、4天内完成；结果表明，应用上述方法护理缩短了住院时间、减少了治疗费用、提高了患者的生活质量。与Tanaka[26]、Li等[27]的研究一致。早期进食是加速术后恢复的关键因素之一，ERAS早期进食方案已被结直肠外科手术广泛接受，有大量研究证明胃切除术后早期饮食是安全和有效的；然而，大多数研究是在亚洲人群中开展的，需要在其他地域和种族中开展更多的随机临床试验。

2.3.2 疼痛护理： 胃部手术是腹上区手术，术区疼痛对患者呼吸、早期活动产生较大影响；术后良好的镇痛是ERAS的重要内容之一。《胃癌胃切除手术加速康复外科专家共识》中指出，对疼痛的管理应采用多模式的镇痛方案，非甾体抗炎药(NSAIDs)被西方国家推荐为术后镇痛基础用药；多模式的镇痛还包括口服对乙酰氨基酚、切口部分注射阿片类镇痛药；由于阿片类药物的不良反应较大，所以应尽量避免减少阿片类药物的使用。Xia等[28]的随机对照实验中，ERAS组术中给予麻醉诱导的非阿片类镇痛药，术后口服非阿片类镇痛药；传统组使用常规麻醉药，术后肌肉注射阿片类镇痛药；术后5～6 d，ERAS组患者出院，而传统组才开始下床活动、尝试进食。Liu等[29]运用ERAS镇痛方案缩短了患者住院时间且取得较好的疼痛评分。有学者[30]在ERAS镇痛方案中采用穴位刺激疗法，结果表明可以减少术中麻醉剂量和术后疼痛，提高术后恢复质量，并改善恢复过程。

2.3.3 管道护理： 《胃癌胃切除手术加速康复外科专家共识》中推荐[11]，尽量减少和尽早拔除各类管道有助于减少感染和早期活动的影响。Yamagata等[31]的系统评价中指出，术后不常规推荐使用鼻胃管，仅在胃排空障碍时选择性使用。已有研究证实，减少鼻胃管的使用可有效减少肺部并发症的感染，加快患者经口进食，缩短肛门排气时间等。Dann等[32]回顾性研究中指出，切口引流管的置入与术后不良结果(包括吻合口瘘和死亡率)发生的可能性和严重程度的降低无关。

3 小结与展望

ERAS理念运用到胃癌围手术期患者中有较高的效率和安全性，在降低医疗费用、提高患者生活质量、高效利用医疗资源、降低医疗成本、缩短住院时间等方面效果显著，但对再入院率的改善方面仍需要大量的前瞻性实验支持。