1例新型冠状病毒肺炎孕妇的救治与护理

郁美华, 蒋 玲, 朱月琴, 徐小莉

(南京医科大学附属苏州医院 江苏省苏州市立医院 1. 重症医学科; 2. 护理部, 江苏 苏州; 215002; 3. 江苏省苏州第五人民医院 产科, 江苏 苏州, 215007)

新型冠状病毒主要经呼吸道飞沫和密切接触传播，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播可能[1-3]。国家卫生健康委员会已将新型冠状病毒肺炎纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施[4]。孕产妇是新型冠状病毒的易感人群，且妊娠期妇女对病毒性呼吸系统感染的炎症应激反应性明显增高，病情进展快，尤其是处于妊娠中晚期的孕妇，感染后更易进展为重症[5]。因治疗时需要兼顾母儿两方面因素，治疗和护理难度相对较大。江苏省苏州市第五人民医院2020年2月6日收治1例孕30周的新型冠状病毒肺炎确诊孕妇，经14 d的围产期治疗与精细化护理后康复出院。现将护理经验总结如下。

1 临床资料

患者女，28岁，孕2产0，因“间断发热2周，孕30周”于2020年2月6日20:30急诊收住入苏州市第五人民医院。患者有流行病学接触史，1月25日出现发热，最高体温38.3℃，居家隔离观察。1周内间断发热，2月2日至苏州市立医院本部就诊，当天行核酸检测结果显示阴性，发热门诊留观病房隔离观察。2月6日痰液病毒核酸检测阳性，转入苏州市第五人民医院集中收治。否认活禽密切接触史，否认糖尿病、高血压、呼吸系统疾病等慢性病史，否认药物及食物过敏史。

入院查体：体温37.6 ℃，心率92次/min，呼吸频率22次/min，血压95/64 mmHg，SpO294%(面罩吸氧5L/min)，神志清，精神可，口唇无紫绀，呼吸稍急促，两肺听诊呼吸音粗，左肺及右肺中叶可闻及干啰音，心律齐，腹软，腹部膨隆，无压痛及反跳痛，无双下肢水肿。血气分析：氧分压(PaO2)85 mm Hg，二氧化碳分压(PaCO2)36 mm Hg，氧合指数(PaO2/FiO2)212 mm Hg；血常规：白细胞10.6×109/L，中性粒细胞比率86.2%，中性粒细胞9.14×109/L，淋巴细胞比率8.1%，淋巴细胞0.86×109/L；高敏感C反应蛋白124.1 mg/L，N-端脑利钠肽前体318pg/mL，降钙素原0.288 ng/mL；凝血系列：D-二聚体840 ug/L，纤维蛋白原6.53 g/L。痰液新型冠状病毒核酸监测阳性。胸部CT显示两肺见多发浅淡片絮影、斑片状模糊影。初步诊断：①新型冠状病毒感染确诊病例；②孕30周。

入院后入住负压病房，完善相关检查，给予经鼻高流量氧疗(HFNC)，持续心电监护及胎心监护，注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠(舒普深)抗感染，维生素K1补充凝血因子，地塞米松促进胎儿肺成熟，阿比多尔抗病毒。2月8日患者孕30+3周，18时自述4 h无胎动，胎心156次/min，胎心监护无变异，考虑胎儿宫内窘迫。经专家组会诊，于21:00在腰骶联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，分娩一健康男婴，体质量1 830 g，术后给予促宫缩止血，抗病毒、中药等对症治疗。2月9日患者呼吸急促，主诉胸闷，给予无创呼吸机辅助通气联合俯卧位。2月11日复查CT肺部炎症较前吸收，序贯高流量氧疗。2月14日患者体温正常3 d，复查新型冠状病毒核酸咽试子阴性，CT提示肺部炎症较前明显吸收转普通隔离病房。2月20日经市级专家组会诊，按照《国家新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(第六版)》[4]，符合出院标准，给予出院。

2 护理

2.1 隔离和防护

由苏州市卫生健康委员会统一组建抗击新型冠状病毒肺炎医疗队。医疗队成员上岗前需参加培训，培训内容包括工作流程与制度，相关防护知识、新型冠状病毒感染临床表现及治疗护理等。所有工作人员经严格培训合格后方可进病房，进病房前需有专人检查防护服穿戴，并设有监控，感控人员随时监督检查。

严格按照国家卫健委《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》[6]的要求，将患者安置在单人负压监护病房。剖宫产手术安排在负压手术室内进行。病房划分污染区、半污染区、清洁区，在污染区、半污染区和清洁区之间设立缓冲区，各区配备快速手消毒液、一次性橡胶手套等必备物资；分别设置医务人员和患者通道，避免交叉感染。采取空气、飞沫、接触隔离的防护措施，家属不得探视。严格执行手卫生，停止使用中央空调，防止病毒通过空气播散造成交叉感染；每班护士用伽马消毒湿巾对室内物品及仪器擦拭消毒，尽可能使用一次性物品，所有垃圾放入双层黄色垃圾袋，并做好新型冠状病毒肺炎标识；每日用 2 000 mg/L含氯消毒剂拖地2次，患者检验标本使用三层专用密封袋密封，放入密封箱后，对密封箱喷洒消毒后由转运护工在二级防护下送检，提前联系检验科做好标本接收准备。患者外出行CT检查时需佩戴外科口罩，由专用通道进出，结束后对通道用1 000 mg/L含氯消毒剂喷洒和擦拭消毒并封闭30 min。

根据《新型冠状病毒感染的肺炎防护中常见医用防护用品使用范围指引(试行)》[7]，医务人员采用三级防护，戴两层一次性帽子、N95口罩(4 h更换)外加戴一次性外科口罩，穿连体防护服、一次性防渗隔离衣、靴套、鞋套、双层橡胶手套及防护面屏或护目镜。科内制定穿脱防护服流程，在各区分别制作流程图，张贴在醒目区域，配备穿衣镜。护士站设专人负责查看监控录相，了解病房情况，及时通过手机、对讲机传递信息；了解负压病房运转、患者病情等情况。医务人员下班前进行漱口、沐浴更衣，下班后设专用休息点，单人单间。所有工作人员均未发生感染；新生儿由儿科护士单独护理，经14 d隔离观察，咽试纸及肛门试纸核酸检测连续2次阴性，给予解除隔离[8]。

2.2 术前护理

2.2.1 经鼻高流量氧疗： 新型冠状病毒肺炎重型及危重型患者常合并有低氧血症和呼吸困难，需要接受正确的呼吸支持治疗[9]。对于急性低氧性呼吸衰竭，经鼻HFNC相比传统氧疗有较大优势[10]，可以降低插管率和死亡率。患者入院时面罩吸氧(面罩5L/min)，血气分析： PaO285 mm Hg， PaCO236 mm Hg， PaO2/FiO2212 mm Hg。使用无创呼吸湿化治疗仪(新西兰费雪派克 AIRVO2)，按医嘱设置参数，气流量45～50 L/min、温度34 ℃、FiO245～50%；清洁患者鼻腔，减少气溶胶产生，先戴鼻塞后送气，调整固定带松紧度，以舒适和不脱落为宜。在氧疗过程中各参数根据患者血气分析及胸部CT情况实施动态调整。

2.2.2 评估与准备： 患者入科时肺部炎症处于水肿及实变期，严密监测呼吸、SPO2、血气分析结果等；补充白蛋白提高胶体渗透压减少肺水肿，记录24 h出入量，做好出入量平衡管理，避免容量过负荷。患者处于中期妊娠，指导患者左侧卧位，给予持续胎心监护，教会患者数胎动，并做好记录汇总分析，2月8日18:00患者主述4 h无胎动，胎心156次/min，胎心监护无变异，产科床边B超提示：胎儿脐动脉血流 S/D 2.3，单活胎。胸部CT提示：肺部病灶进展，做CT时用铅衣覆盖保护腹部[11-12]。根据患者疾病状况，结合胎儿宫内情况[13]，经多学科专家会诊，为保障母婴安全决定行剖宫产术终止妊娠。

手术人员准备：包括产科医生2名、麻醉师1名、重症医学科医生1名、手术室护士2名、新生儿科医护各1名，参加手术人员尽量精简[14]，同时所有人员提前30 min到位，确保有充足的时间穿戴防护装置[8]。手术间准备：手术在负压手术间进行，负压值在-5Pa以下，减少手术间内不必要的物品，准备红外线辐射台，剖宫产器械包、及母婴必要的抢救药品[14]。产妇准备：告知患者病情，术前禁食，做好心理疏导，佩戴一次性外科口罩以减少传播，手术过程中全程高流量氧疗。患者于2月8日21:00剖宫产分娩一健康男婴，体质量1 830 g，新生儿1 min、5 min Apgar评分均10分。给予母婴隔离，新生儿放置于单独新生儿隔离病房观察，暂停母乳喂养。

2.3 剖宫产术后护理

2.3.1 产褥期护理： 术后6 h腹部伤口沙袋压迫，腹带加压包扎；严密观察患者术后伤口有无渗血、子宫的收缩度、恶露情况，采用称重法对患者的恶露量进行评估，使用腹带保护腹部伤口。该患者术后宫缩好，恶露 15～30 mL/d。术后母婴分离，暂停母乳喂养[5,12]。患者第2天出现泌乳，帮助患者手动挤奶联合电动吸奶器吸奶，每侧乳房吸奶15 min，24 h挤/吸奶次数不少于6次，确保泌乳通畅。由于患者夜间挤奶影响休息，经母乳喂养优点宣教后仍坚决放弃母乳喂养。协助患者予芒硝外敷减少乳胀，每次外敷前用温水将皮肤清洁干净，勤于观察，3 h即开始潮湿结块，及时更换衣被，保持干爽清洁，减轻患者不适感。住院期间未出现乳房结块、胀痛等。

2.3.2 饮食调护： 根据加速康复外科(ERAS)指南[15]建议，指导患者术后2 h进食，提供牛奶、米汤、蔬菜汁、鲜榨果汁类，在进食间歇期嚼口香糖帮助肠功能恢复。患者术后第1天肛门排气，术后第2天正常排便。患者恢复正常饮食后，由医院营养科根据患者身体情况及各项生化指标制定个性化膳食，每日保证充足的优质蛋白质、谷物、蔬菜水果的摄入，为患者提供丰富的营养支持；保证患者饮水量，每日1 500～2 000 mL[16]。

2.3.3 无创通气(NIV)联合俯卧位的护理： NIV方式能开放塌陷的上气道、提高肺通气容积、改善通气/血流比值、改善氧合,主要适用于轻至中度呼吸衰竭的早期救治[17]。俯卧位使肺泡在呼气末时保持开放，促进肺泡内气体均匀分布和氧的弥散，有效改善急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的氧合[18-19]。有文献[20]报道，早期NIV联合俯卧位治疗中重度ARDS的效果要优于单纯NIV。患者2月9日晨血气分析：PaO280.5 mm Hg， PaCO231 mmHg，氧浓度50%，PaO2/FiO2161 mm Hg，SpO293%，提示患者发生中度ARDS。向患者做好解释，在患者额部、鼻梁部、脸颊及下颌处用康惠尔溃疡贴保护，预防面部压伤。使用无创呼吸机(飞利浦V60)，设置模式自主呼吸/时间控制自动切换模式(S/T)，吸气压力(IPAP)10 cmH2O，呼气压力(EPAP)5 cmH2O，给氧浓度50%，佩戴面罩同时呼吸机送气以减少气溶胶产生，教会患者顺应呼吸机呼吸，避免张口呼吸，防止发生人机对抗及胃胀气。使用NIV过程中观察各项参数及通气效果，如有异常及时汇报医生。

患者神志清醒状态下，实施俯卧位无创通气时需要护士协助完成。先将病床整体倾斜抬高>15°，为保证患者安全，由3人同时协助实施体位转变，组长站在床头，另外2人分别站在床左右两侧。让患者双手保护腹部伤口，先协助患者向呼吸机另一侧移动，组长负责观察生命体征，保护头颈部，并负责固定好通气面罩，帮助患者向呼吸机侧翻身。当患者侧卧时，把心电电极片转贴到其背部，评估患者情况，无异常组长发出命令使全体成员同时把患者转成俯卧位。完成翻转动作后，将患者头部置于U型枕上支撑额部及颌部，以免颜面受压，呼吸机管路从U型枕开口处穿过并妥善固定，再用枕头支撑胸部、髋部及小腿部位，使腹部腾空，防止腹部伤口受压影响愈合，再指导患者松开双手将双臂置于U型枕两侧或肢体两侧。观察无创呼吸机的工作情况，确保各种导管通畅、固定良好，保证充分湿化。每日上、下午各俯卧1次，选择餐后2 h进行，每次持续时间2 h。患者2月11日SpO2维持在99～100%，复查血气分析： PaO2153 mmHg， PaCO242 mmHg，给氧浓度50%， PaO2/FiO2306 mmHg，复查CT炎症较前吸收，遵医嘱给予序贯经鼻高流量氧疗。

2.3.4 中药治疗： 本病属于中医“疫”病范畴，病因为感受“疫戾”之气，根据患者舌苔、排便、产后等情况[9]，在中医专家会诊后给予专人专方，中药处方：南北沙参15 g、桑白皮15 g、黄芩15 g、黑山栀10 g、芦根30 g、杏仁10 g、川贝15 g、藿香10 g、滑石15 g、丹皮10 g、丹参15 g、炒赤芍10 g、益母草30 g、石斛15 g、生甘草5 g、鱼腥草30 g、生薏米仁30 g。熬制成中药汤剂服饮，1 剂/d，水煎400 mL，早晚各1次，餐后40 min温服。患者服完6付后，乏力、出虚汗、活动后胸闷气促明显好转，未出现不良反应。

2.3.5 深静脉血栓的预防： 对患者进行Caprini评分，手术后评分4分为高危，根据患者体质量及腿围选择S号弹力袜，术后穿戴。同时教会患者自主踝泵运动，每小时运动5 min，每日运动5～6次；遵医嘱皮下注射伊诺肝素钠5 000 IU/d，术后第二天协助患者床旁活动。患者住院期间未发生深静脉血栓。

2.3.6 心理护理： 疫情期间产妇被隔离在负压病房中，陌生的环境、各种仪器设备、医护人员全套的防护措施等会使患者产生恐惧心理；产褥期缺少家人的陪伴以及担心孩子的情况会导致患者产生焦虑情绪。每班医护人员对患者进行床旁陪伴，倾听患者感受，积极主动与其沟通和交流，介绍已治愈患者的例子，在隔离衣上写上加油鼓励的词语，以增强其康复的信心；每天将孩子的照片、视频发给患者，让其了解孩子的状况，减轻患者的担心和焦虑；鼓励患者选择官方渠道了解信息，及时与家人保持沟通，获得足够的家庭和社会支持；鼓励患者睡前做些放松练习，如呼吸、冥想、听音乐等，以保证良好的睡眠[21]。患者情绪逐渐稳定，消除顾虑，积极配合治疗。

3 讨论

本例患者为新型冠状病毒肺炎确诊患者，分娩期存在羊水、血液喷溅等均可能增加病毒传播的风险。科室在患者隔离及手术期间均实施三级防护，所有医务人员均未发生感染。该患者在产前经过严密的观察与评估，及时终止妊娠；术后一度出现呼吸衰竭，立即采用无创辅助通气联合俯卧位，取得良好效果；通过开展饮食调护、心理护理、中药治疗等个体化干预措施，患者术后得到精心的护理，母婴双方均顺利出院。通过总结此例患者的护理经验得出，科室应积极制定应对突发公共卫生事件的应急方案，强化科室人员的防护意识和应急处理能力，提高科室护理质量，保障母婴安全和健康。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。