无骨折脱位型颈髓损伤的诊疗研究进展

顾庆陟，孙国荣，吴成如

(解放军联勤保障部队第九0一医院骨二科，安徽合肥 230031)

随着我国老龄化社会的来临，以及交通运输业的迅猛发展，颈椎病及颈部外伤的发病率逐年上升。有研究报道，约33.3%～50%[1]的颈脊髓损伤患者影像学检查无骨折脱位表现，但却伴明显的脊髓损伤表现，临床称之为无骨折脱位型颈脊髓损伤(cervical spinal cord injury without fracture and dislocation, CSCIWOFD)[2]。此类患者既往多伴有颈椎病基础，如椎管狭窄、椎间盘突出等，这些基础疾病也被认为是CSCIWOFD发生的病理基础。本文现将近年来学术界对CSCIWOFD流行病学、病理基础、损伤机制、诊断与治疗等方面的研究进展做一综述。

1 流行病学调查

CSCIWOFD的发病率在成人和儿童的比值约为1:9，存在明显差异。但近年来，随着道路交通的发展，成人CSCIWOFD的发生率呈逐年上升趋势。与成人相比，儿童的颈椎活动度大，韧带松弛、肌肉力量较小，且儿童的头颈占比大，以上因素均与儿童颈脊髓损伤的发生率较高呈正相关性[3]。Launay等[4]指出，儿童发生颈脊髓损伤的解剖基础为：(1)关节突面浅；(2)脊柱呈楔形，活动度大；(3)韧带、关节囊弹性大。不同年龄段的CSCIWOFD患者损伤部位也存在一定差异。国外有文献报道，因8岁以上人体的颈椎活动支点在C5-6，所以下颈脊髓损伤患者多见于8岁以上的儿童及成年人；而8岁以下的儿童，其颈椎活动支点位于C2-3，故多发生上颈脊髓损伤[5]。国内情况则不尽相同，王一吉等[6]指出：7岁以下的患儿80%为胸脊髓损伤，多为T6-12节段。

2 致伤原因和损伤机制

流行病学研究发现，CSCIWOFD的发生原因多见于交通事故伤、运动损伤、摔跤、高处跌落等[7]。近年来，随着新兴娱乐项目的推出，行蹦床运动、海洋球气垫床活动时损伤颈脊髓的案例也屡见报道。有学者统计发现，CSCIWOFD的受伤原因存在患者年龄段差异性，成人损伤多见于交通事故，而儿童多见于运动时发生意外[8]。也有学者报道，10岁以下的儿童多见于交通事故伤，11-17岁多因运动损伤，成年患者多因高处坠落[9]。目前较为统一的观点是：既往存在颈椎基础疾病者，多因轻微外伤或一次急刹车即可造成严重的颈脊髓损伤，这种情况与其损伤机制存在相关性。一般认为，CSCIWOFD主要有过伸损伤和屈曲损伤两种方式，患者颈椎在瞬间暴力的作用下发生脱位，导致脊髓损伤，而脱位节段椎体在椎旁肌肉瞬间收缩力的作用下又迅速复位，导致伤后的影像学检查中难以发现骨折、脱位等征象[10]。目前，关于CSCIWOFD的损伤机制有以下观点：(1)患者伤前已有先天或后天因素导致的颈椎管狭窄：在颈部遭受一过性暴力时，发生过屈、过伸，导致原本狭窄的颈椎管进步狭窄，进而压迫损伤脊髓。Penning[11]在研究中指出，发育性颈椎管狭窄的患者，椎管代偿空间明显减小，外力作用下当椎管直径减小30%时，脊髓受急性压迫，引起损伤。Sun等[12]研究指出，CSCIWOFD患者的病理基础包括原发、继发的颈椎管狭窄。(2)颈椎间盘突出：多数学者认为，既往患有颈椎间盘突出的患者，在外界暴力作用下，脊髓受到来自椎间盘的点状暴力，进而损伤脊髓。沈祥等[13]发现，当暴力作用于颈部，突出的髓核对脊髓造成点状的应力刺激，使脊髓出现血供障碍、血管痉挛、脊髓水肿等病理改变，进一步引起脊髓损伤。研究指出，既往存在脊髓刺激症状的患者，颈脊髓损伤的概率是正常人群的124.5倍[14]，进一步表明椎间盘突出是颈脊髓损伤的病理基础。(3)牵拉损伤：在交通事故或运动过程中，颈椎发生过伸、“挥鞭样”损伤时，颈椎管延长、狭窄，导致颈脊髓受到牵拉损伤。

3 影像学评估

CSCIWOFD虽然具有明显的脊髓损伤症状，但适用于外伤患者的X线、CT检查，在此类患者中常无明显的骨骼损伤、脱位表现。但影像学上的完整性，并不能完全反应脊髓的损伤程度，其伤后可能存在X线片、CT无法辨认的广泛韧带及其他软组织结构损伤，这类隐性的软组织损伤使脊柱产生力学的不稳定，反而使椎体容易受到反复形变应力的影响[15]。Makino等[16]发现，尸检过程中使用多层螺旋CT逐层扫描仍无法发现损伤病灶，无法明确提供诊断依据。但有学者认为，颈椎的动力位X线片对于CSCIWOFD诊断有一定意义，在动力位状态下如椎体移位超3.5 mm，或成角大于11°，则说明颈椎失稳[17]。

现阶段CSCIWOFD患者的主要诊断方式以MRI为主[18]。患者在伤后多伴有颈脊髓缺血、水肿等表现，氢质子在损伤部位密集分布，MRI通过磁场可与机体内的氢质子产生共振，再通过计算机系统成像，通过检查结果中脊髓信号的改变，可明确发现脊髓损伤后的病理变化，准确诊断出脊髓水肿、缺血、血肿，椎间盘损伤等软组织损伤。由于CSCIWOFD患者的症状出现存在一定的延迟性[19]，所以即使影像学无明显损伤征象，仍应早期积极完善MRI检查，评估损伤情况[20]。此外，MRI的弥散张量成像(diffusion tensor imaging,DTI)[21]是目前临床用以无创评估白质纤维束损伤的唯一技术，其通过水分子的随机运动原理来反应神经系统的损伤情况，可评估受损神经纤维束的断裂情况、病变长度以及黄韧带等软组织的受损程度，在评估患者损伤程度和预测康复潜能中具有重要意义。Machino等[22]研究发现，患者的脊髓损伤程度越大，在MRI T2加权像上的信号强度越大，其功能损伤及预后越差。Jones等[23]认为，DTI对脊髓损伤的程度、范围及预后判断均可提供有效的客观数据，具有较高的临床应用价值。

4 损伤分型

有效的临床分型系统可以更好地指导临床治疗，目前临床上众多分型中，Aallen分型是基于患者当时的受伤形态，针对受力的机制进行分型。AO分型主要针对颈椎的骨折形态，并未考虑到软组织及神经损伤，CSCIWOFD患者并未明显骨折、脱位，以上两种常用分型对于CSCIWOFD患者并不适用。2014年，学者Shousha提出了ABCD分型系统，该分型内容有三部分：第一部分基于解剖学进行描述，A：无骨折或韧带损伤；B：单纯骨折；C：骨质和软组织韧带同时损伤；D：单纯椎间盘损伤，既往合并椎间盘突出以“+”代表；第二部分加入神经损伤情况，以N表示，椎管狭窄以S表示，椎体稳定性I表示，N0：无神经损伤，N1：不完全损伤，N2：完全性损伤。S0：椎管无狭窄，S1：相对狭窄，S3：绝对狭窄，I0：无失稳，I1：相对失稳，I2：绝对失稳；第三部分定义损伤类型的影像学检查。ABCD系统可对损伤机制进行直观、清晰地进行评分、解析，对CSCIWOFD患者的治疗更具指导意义。程道林等[24]在研究中指出：ABCD分类在指导无骨折脱位型颈髓损伤的诊疗方面存在显著优势，运用ABCD分类指导其治疗可获得更好的神经功能恢复。

5 治疗方法

临床治疗主要分为非手术治疗和手术治疗，非手术治疗主要包括：激素、外固定制动、营养神经、脱水、高压氧等对症治疗。

5.1 药物治疗

甲强龙冲击疗法目前是脊髓损伤患者的常用疗法，研究表明，损伤后8 h内首次大剂量使用甲基强的松龙(30 mg/kg)，后减小至5.4 mg/ kg，持续使用48 h，对患者预后及伤后神经功能的恢复有显著效果[25]。但对于此类药物，目前并无相关的用药指南规范。我国2017年《“创伤性脊柱脊髓损伤评估、治疗、康复”专家共识》中指出[26]，对于颈脊髓损伤患者，可酌情使用促神经生长及保护神经药物，甲基强的松龙是临床中常用的保护神经药物。但大剂量使用甲强龙治疗颈脊髓损伤常伴随较多并发症，且疗效尚不确定，存在较多争议。作者认为，甲强龙不能作为常规疗法，应严格把握其适应证及禁忌证，在无禁忌证的情况下可适度使用，症状缓解后应及时停药，避免长期使用。

促进神经生长药物也是临床常用药，以神经生长因子、神经节苷脂为代表，可延缓神经细胞凋亡，稳定细胞膜，是神经细胞再发育的必须物质，其可促进神经因子活性，促进轴突生长。

5.2 颈部制动、外固定

相对于药物治疗的争议性，临床医师对于颈部制动、外固定的意见较为统一。虽然CSCIWOFD患者无明显骨折、脱位，但其周围韧带及软组织必然存在严重损伤，伤后颈部稳定为首要因素，可防止颈脊髓因颈部不稳再次损伤。Mohanty等[27]认为，对于非手术治疗的患者，至少需颈部支具固定12周，以促进受伤韧带愈合，避免脊髓再次受损，且患者在伤后6个月内应避免一切颈部损伤的高风险运动。若患者神经症状较轻微，在病情稳定后，可于颈部或颈胸段支具保护下实现早期坐位、站立、下地行走，以减少长期卧床引起的并发症。

5.3 手术治疗

目前，CSCIWOFD患者是否接受手术治疗，仍存在较多争议。尽管有大量文献报道称，通过正规的保守治疗后，患者的神经功能可获得满意恢复，但若患者存在明显的脊髓水肿、韧带损伤，颈椎存在潜在不稳定风险时，或保守治疗后症状无明显改善甚至加重时，外科手术治疗仍是必要的[28]。目前，主要以前路或后路减压联合内固定为主要手术方法，两种方法各有优劣。前路手术在恢复、维持颈椎生理曲度上有明显优势[29]，可更直观地解除脊髓前方压迫。但前入路对于来自脊髓后方的压迫因素无法起到相应的作用，且前入路存在损伤动脉、神经的风险，术后存在迟发性血肿压迫气管、引起窒息等严重并发症，内固定可能造成吞咽哽咽感等并发症。相对于前入路，后路所引起的并发症较少。后路术式利用弓弦效应达到间接减压效果[30]，其避开了前方压迫，压迫因素未从根本上解决，且在恢复颈椎生理曲度方面较差。临床中具体选择何种术式，应根据患者具体病情及病理基础进行个性化的选择，如患者的责任节段小于3个，可考虑行椎体次全切除+钛笼置入+内固定术。若责任椎体大于3个，或存在明显椎管狭窄、椎管储备空间明显减小，可行后路减压、内固定术。藏磊等[31]认为，针对椎体严重失稳、椎管狭窄严重的患者可行前、后路联合手术，后路减压后，翻身行前路椎间盘切除或椎体次全切除、内固定术。也有学者认为，颈前路与后路手术方式对患者术后恢复无明显差异性。作者认为，两种手术入路各有优劣，应根据患者的病情、影像学检查、症状，有的放矢，对不同患者制定更合理的个体化治疗方案。

6 展望

随着CSCIWOFD发病率的逐年上升，学术界对其认识程度逐渐加深，临床治疗也越来越规范化。然而，虽然诸多文献报道患者在接受保守或手术治疗后症状明显缓解，但仍有大量患者无法获得满意的伤后恢复，其临床诊治水平仍有待进一步提高。目前，有部分学者提出了针对CSCIWOFD患者的新兴外科技术，如神经干细胞移植术等，但因技术、理论条件不成熟，或涉及伦理问题，目前仍未投入临床使用。针对于CSCIWOFD的治疗，仍有待学者们深入探索。