从人体生物性节律角度阐述危重症患者肠内营养管理现状

杜金磊, 廉 洁, 龚 莉, 李玉静, 邹晓月

(1. 湖州师范学院, 浙江 湖州, 313000; 2. 浙江省湖州市第一人民医院 EICU, 浙江 湖州, 313000)

危重症患者因为疾病高消耗、高代谢、病程长等原因，常常出现营养不良的症状[1]，而营养不良直接加重了患者的医疗负担、经济负担等，因此营养支持对于危重症患者具有非常重要的意义，而大部分患者尽管具有肠道功能，却由于气管插管、口腔疾患等因素使得患者无法经口饮食[2]。肠内营养可维持肠黏膜细胞结构与功能的完整性，维持肠道固有菌群正常生长，刺激消化液及胃肠道激素的分泌[3]，使得机体代谢更符合生理机能，因此被广泛应用于危重症患者的营养治疗。美国重症医学会也提出[4]预计72 h内存在经口饮食功能障碍且血流动力学稳定、胃肠道功能正常的危重症患者应早期进行肠内营养支持，通过有效的肠内营养支持，可提高患者免疫力，改善患者预后[5]。

1 肠内营养支持模式

目前肠内营养支持主要有2种输注模式，分别是间歇肠内营养输注与持续肠内营养输注，因间歇输注在一定程度上可引起误咽、误吸等不良反应，增加肺部并发症的发生风险，对于气管插管类患者尤其不利，为提高患者治疗的安全性、减少不良反应，目前临床应用更倾向于持续肠内营养支持[6]。

1.1 间歇肠内营养支持

间歇肠内营养支持主要有2种输注方式，分别是一次性推注与间歇性滴注。一次性推注通常间隔4～6 h使用注射器经鼻饲管单次推入营养液250～400 mL[7]；间歇性滴注通常使用营养泵进行定时泵入，单次平均泵入约250 mL，持续时间平均1.5 h，泵入速度160 ～250 mL/h，当单次泵入结束后平均暂停2.5 h后再对患者进行下一次的喂养[8]。在间歇肠内营养支持过程中，卞嫆婷等[9]通过对院内危重症患者进行对照试验发现，因间歇喂养对患者的灌注速度过快且如果进行手动灌注时温度不宜控制，很容易引起患者出现误吸、胃潴留等不良反应，该类不良反应对于气管插管患者而言增加了呼吸机相关性肺炎等肺部并发症的发生风险[10]。因危重症患者大多接受着呼吸机的辅助治疗，为降低肺部并发症的风险，因此间歇肠内营养支持的应用相对局限。

1.2 持续肠内营养支持

持续肠内营养支持通常是将营养液置于密封袋或瓶中，经硅胶管嵌入输注泵内，通过营养泵的作用定温、定速持续泵入，平均持续时间16～24 h。在持续肠内喂养模式中营养物质泵入速率、温度等恒定，可在很大程度降低营养液对消化道的机械性刺激，能有效控制交感神经兴奋，使营养物质吸收更加充分[11]。持续性肠内营养泵入时间对于胃肠道刺激相对缓和，可逐步提高患者的耐受性，降低危重症患者长期营养支持不良事件的发生风险[12]，从而降低胃肠道不耐受症状引起其他并发症发生的风险，因此危重症患者普遍采用此模式进行营养支持，尤其是需要长期进行肠内营养支持的机械通气患者。

2 肠内营养支持阶段

危重症患者肠内营养支持是一个系统化的过程，从肠内营养支持前评估到经口饮食后患者机体肠道耐受性的观察是不间断的。当患者在接受持续肠内营养支持时，将引起患者本身生物节律性的改变。生物节律性是指机体内部发生的周期性变化过程，机体在进化过程中为了更好的适应社会、自然等环境都形成了一定的生物节律性[13]。生物节律性受到机体生物钟直接或间接的调控[14]，通过对机体日常行为、物质代谢、激素分泌等方面进行调节，使机体的内在生理机能与外部环境保持同步，在生命的生存和发展中具有基础性作用[15]。研究[16]显示胃肠道蠕动、胃酸生成、小肠营养吸收及肠道菌群失调等均受该节律的影响。当机体生物节律性被打破后将导致胃肠道动力紊乱[17-18]，引起一系列胃肠道症状，例如恶心、呕吐、腹泻、便秘等，主要表现为肠内营养不耐受现象。Barrett等[19]通过调查发现危重症患者在实施肠内营养支持的72 h内高达30.5%的患者出现肠内营养不耐受的现象，若患者已经存在胃肠道相关疾病的时候节律紊乱将会加重患者症状。通过分析患者临床症状，结合机体胃肠道节律性的变化特点出发可将营养支持概括为3个阶段，分别是肠内营养支持早期胃肠节律紊乱阶段、肠内营养支持中期胃肠节律适应阶段(管饲维护阶段)、肠内营养过渡阶段(管饲戒断阶段)。

2.1 肠内营养支持早期胃肠节律紊乱阶段

危重症患者常常因为病情紧急、治疗急迫等原因，在接受肠内营养支持早期无法对患者肠道生物节律进行调整，导致患者无法立刻由白天一日三餐间歇进食方式转为昼夜持续进食方式，因患者无法立刻适应饮食节律的改变，导致患者在肠内营养支持早期常常出现胃肠道功能紊乱[13, 20-22]，因此大部分患者在接受肠内营养支持早期常出现恶心、呕吐、腹泻等现象。为减少危重症患者胃肠道功能紊乱的发生，医务人员在患者肠内营养支持早期常采用低流量低浓度的方式泵入营养液[23]，通过对患者进行动态性的治疗与观察，待患者肠道适应后(主要表现为喂养不耐受症状的减轻或消失)逐渐增加泵入量以及提高营养液浓度。对于肠道不耐受症状的预防及缓解措施，吴双等[24]通过随机对照试验发现在肠内营养支持过程中抬高床头约45°可减少患者呕吐事件的发生，对预防肠道不耐受症状具有积极作用。孙丽娟等[25]通过随机单盲试验发现使用预消化的肠内营养制剂可以提高患者肠道的适应性，降低患者的不良反应。许磊等[26]通过多因素分析发现早期对患者使用莫沙必利等促胃动力药物，以及使用甘油合理灌肠对患者胃肠道不耐受症状具有较好的缓解作用。Ojetti等[27]通过随机双盲试验发现在肠内营养支持阶段合理使用罗伊氏乳酸杆菌对调节肠道动力，增强胃肠道功能也具良好效果。目前，对于患者早期的不耐受症状预防及处理措施已相对完善。

2.2 肠内营养支持中期胃肠节律适应阶段

危重症患者大多需要长期进行肠内营养支持。在对患者进行营养支持的过程中，患者中枢神经系统通过对营养泵持续供给模式下食物的供给量、供给频率等信息进行反馈[28]，使机体进行自我调节逐渐适应新的食物续供给模式，调整胃肠道生物节律性[29]。在适应过程中，因患者存在个体差异性，导致其调节适应能力不尽相同，叶小云等[30]对重症脑卒中患者进行肠内营养支持时发现，超过50%的患者在48 h内即出现胃肠道功能紊乱症状，且部分患者症状可持续1周及以上，主要表现为腹泻症状。

2.3 肠内营养支持过渡阶段

当危重症患者撤去呼吸机、口腔疾患等恢复后，将由鼻饲过渡到经口饮食，在肠内营养过渡阶段大多医务人员尤其关注过渡期食物性状方面的干预。对于过渡期干预措施，周秀丽等[31]提到患者经口饮食早期饮食护理应从流质饮食开始，逐渐过渡到三分稠度及五分稠度的流质饮食对于患者的早期康复比较适用，但未提出具体实施方案。刘海琼等[32]通过对胃癌术后患者进行回顾性研究也提出患者拔除鼻饲管早期进行流质饮食对患者饮食过渡具有促进作用，但未明确提出饮食的频率与量。Sunderram等[20]立足生理学对危重症患者肠内营养饮食特点行进综述，提出通过对机体进行饮食时间限制可以达到促进肠道原有节律恢复的目的，但未提出明确的干预方案。Oike等[29]从分子学的角度出发发现营养物质摄入和饮食习惯对机体的肠道节律具有直接的影响，通过对摄入物质以及饮食习惯的改变可以对患者肠道节律进行调整，也未提出明确的干预方案。因此，当患者转为经口饮食时，如何进行系统化的饮食干预方案促进患者胃肠道原有节律性的恢复有待进一步研究。

目前临床尤其关注患者肠内营养过渡为经口饮食时食物性状方面的干预措施，却很少提及由肠内营养转为经口饮食时患者饮食过渡的具体措施。使患者从昼夜持续性肠内营养的泵入到经口饮食缺乏一个系统的衔接过程，导致患者在适应营养泵持续定时、定量、昼夜不间断的泵入模式后无法立刻适应经口间歇、单次大量摄食的模式，使危重症患者的生理代谢特点与饮食节律无法适应[33]，则又出现新的节律紊乱现象，导致患者在进口饮食早期易出现腹泻、呕吐、夜间饥饿等事件的发生(尤其是适应能力较弱的老年患者)，且部分患者因夜间饥饿难耐而被迫进食，严重影响了患者的睡眠质量及疾病预后。

3 过渡期面临问题的探讨

3.1 管饲依赖现象

研究[34]显示，患者长期接受肠内营养干预后可能会出现管饲依赖的现象，尤其是儿童患者。管饲依赖现象主要表现为经过长期管饲喂养后患者对经口饮食无动力或拒绝经口饮食等[35]。对于长期肠内营养干预的患者而言，如何有效避免管饲依赖性，逐步过渡到经口饮食是一个值得探讨的问题。Krom等[34]认为因持续肠内营养泵入使患者一直处于饱足感状态，导致患者缺乏饥饿感刺激而致饮食动机或者饮水动机下降。因此当患者由持续肠内喂养转为经口饮食前对患者进行适当的饥饿感刺激、口腔刺激是有必要的。

3.2 食物成分过渡障碍

患者在进行肠内营养支持时，所配置的营养液成分以及比例与人体吸收消化机能最为接近，可最大程度促进患者的营养摄入，减少患者的不良反应。当患者停止管饲过渡到普食后会出现因食物比例、成分改变而引起吸收消化障碍。因此在过渡期对患者摄入食物成分提前调整，例如营养液与米汤混合输注等方式，实现营养物质逐步的过渡，以减少患者因食物成分改变引起的胃肠道不耐受性。

3.3 过渡期节律紊乱现象

目前医护人员大多强调过渡期间食物的性状干预或使用促胃动力等药物减少患者的不良反应，而很少提及患者胃肠道节律性的恢复。当患者由肠内营养支持转为经口饮食时，将会面临营养泵昼夜定时定量匀速泵入营养物质的方式与经口间歇饮食、单次大量摄入物质的方式相冲突，将再次引起患者胃肠道的生物节律性紊乱，尤其是在昼夜摄食方式转变方面。患者如何有效的从昼夜持续肠内营养支持过渡到一日三餐、如何有效的恢复结肠运动节律性、如何有效的从持续消化吸收转为间断消化吸收等问题是值得探讨的。因缺乏一个逐步的过渡阶段，使得很多患者在适应持续肠内营养泵入后又出现新的肠道节律性紊乱。因此在患者过渡前，对患者胃肠道的节律性进行有效的干预是很有必要的。根据研究基础可基于肠道运动周期性以及肠道菌群活性等特点，在经口饮食前适当干预管饲量以及管饲间隔时间，使患者达到逐步过渡的目的，缩短过渡期患者自身胃肠道生物节律性的调整时间，缩短患者经口饮食阶段胃肠道的适应时间，减少夜间饥饿等事件的发生。

4 小结

对于危重症患者肠内营养支持早期肠道不耐受症状，目前主要是通过对营养物质调整、药物使用等措施预防及缓解，当患者疾病恢复由肠内营养过渡到经口饮食时，在饮食过渡期目前医务人员大多关注食物性状方面的研究，尚无系统的饮食干预方案。如何帮助危重症患者实现肠内营养支持阶段食物性状、食物剂量、饮食间隔时间向患者肠道原有节律的转变具有重要的实践意义。在临床实践中，仅局限于对患者肠内营养支持早期肠道不耐受症状进行预防以及缓解是远远不够的。本文立足于生理学角度，对危重症患者肠内营养支持早期与肠内营养过渡期胃肠道不耐受的一系列症状进行分析阐述，拟探讨通过患者肠内营养物质成分、营养物质泵入量、营养物质泵入速度、营养物质泵入间隔时间等进行调整，从而促进患者回归到正常的饮食节律，缩短患者胃肠道生物节律的恢复时间，提高患者胃肠道的适应能力，从而减少过渡期促胃动力等药物的使用、保障患者早期康复的营养供给等。