1例抗NMDAR脑炎患者的气道护理体会

韩金钱, 张宜佳, 蒋恩社, 钟 洁, 杜 桦

(1. 河南大学护理与健康学院, 河南 开封, 475000;2. 河南省开封市中心医院 护理部, 河南 开封, 475000)

抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)脑炎是一种与NMDAR抗体相关的自身免疫性脑炎，病情严重者可导致死亡[1]。研究[2]发现，抗NMDAR受体脑炎发病率比其他病毒性脑炎高出4倍。抗NMDAR脑炎以年轻女性多见，也可见于任何年龄段，常伴有成熟性卵巢畸胎瘤[3]。抗NMDAR脑炎在起病前存在以发热、头痛等症状的前驱期，起病后最常见的症状有精神障碍、癫病发作、运动障碍和自主神经功能障碍等[4]。抗NMDAR脑炎患者存在自主神经功能障碍时常伴有中枢性通气不足，气道护理对维持患者生命，促进疾病恢复起到至关重要的作用。本研究总结了1例抗NMDAR脑炎的患者气道护理措施，现报告如下。

1 临床资料

患者女，33岁，因主诉“精神行为异常38天，行为异常加重16天”于2019年11月17日入院。患者家属于入院前38天发现患者无特殊诱因出现精神行为异常胡言乱语，入院前16天出现精神行为异常，不能自主进食，问话不答，尿便失禁。患者入院后主要表现精神行为异常、反复癫痫发作、不自主运动、四肢肌张力高、意识水平下降、肺部感染等。既往史：体健。否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史、外伤手术史、药物食物过敏史及毒物史。辅助检查：血清抗NMDAR抗体弱阳性，脑脊液中抗NMDAR抗体强阳性。左附件病理诊断：符合成熟囊性畸胎瘤。临床诊断：①抗NMDAR脑炎;②左卵巢畸胎瘤。患者入院后给予生命体征及脏器功能监测、抗感染、留置气管插管及呼吸机辅助呼吸，腹腔镜下行左侧卵巢畸胎瘤切除+清宫术，术后予以促醒、改善循环脑代谢、活血化瘀、预防应激性溃疡出血等针对症状治疗和护理，最终患者病情好转，于普通病房继续观察治疗。

2 护理

2.1 呼吸机护理

2.1.1 呼吸机参数及功能监测： 定时检查呼吸机设置的参数与医嘱的要求设定是否一致。监测呼吸机使用的模式、潮气量、呼吸频率、呼吸氧浓度、触发灵敏度、呼气末正压、吸气流速、吸气时间及各项报警参数设置是否得当，确保报警器处于开启状态。

2.1.2 使用呼吸机期间： 密切监测评价患者对呼吸机的反应，安全管理机械通气系统，预防呼吸机相关并发症的发生。呼吸机各种管道使用前应消毒，定期更换消毒湿化瓶、湿化液。密切观察患者呼吸的频率、节律、幅度、类型，分泌物的性质颜色和量。体温升高时酌情调整通气参数，适当降低湿化器的温度增加呼吸道散热作用。

2.1.3 脱机护理： 遵医嘱停止镇静剂的使用，用RASS镇静评分法评估患者的镇静深度。同时密切观察患者的神智、体温、心率、血压、呼吸频率、指尖脉搏氧饱和度等，及时复查患者动脉血气值的变化。

2.2 气管插管护理

2.2.1 气体的加温和湿化： 人工气道破坏了上呼吸道的天然防御屏障作用，对吸入空气的加热加湿作用降低，容易造成造成气道分泌物增多、黏稠不易排出，增加感染肺炎风险[5]。护理时采用加热湿化器[6]，维持吸入气体的温度32～36 ℃，相对湿度100%，以达到对吸入气体加温和加湿作用。

2.2.2 负压吸引： 持续声门下吸引联合口腔分泌物吸引，在保证患者安全的情况下，达到负压吸引效果的最大化。声门下持续吸引时根据分泌物的粘稠度釆用不同负压，痰液黏稠度在I度采用负压20～39 mm Hg，II、III度时采用40～59 mm Hg进行吸引。口腔分泌物吸引在对一次性集痰器改良后连接负压管道，将吸引管道置于患者脸颊及口腔较低痰液分泌物易积聚的部位，吸引负压不大于50 mm Hg。

2.2.3 气囊和管道： 使用高容低压气囊，维持气囊压力在25～30 cm H2O，及时监测与调整气囊压[7]。吸痰、翻身、口腔护理、咳嗽、吞咽会引起气囊压力的变化。每2 h检查一次气囊压力，给予患者护理操作前应注意防止压力过高损伤气道黏膜或过低引起误吸及管道脱出。妥善固定气管插管和鼻胃引流管，记录插管深度和位置。必要时使用牙垫以防患者癫痫发作时咬伤及咬管。

2.2.4 口腔护理： 留置插管期间每4 h开展一次口腔护理。观察患者口腔内情况，是否有出血点、溃疡、异味；口腔护理时双人合作进行，1人负责固定管道。记录门齿咬合处与气管导管的刻度，测量门齿到气管导管外露部分的距离。将牙垫固定于导管的一侧，并定期更换牙垫位置。口腔护理后再次测量气管导管外露长度和气囊压力。

2.2.5 呼吸治疗： 雾化吸入遵医嘱给予β2受体激动剂和糖皮质激素等药物稀释痰液、扩张支气管、预防感染。小流量、长时间的雾化吸入，以利于患者保持深而缓的呼吸，增加气道开放时间[8]。痰液粘稠、有痰痂时可使用生理盐水或2%碳酸氢钠溶液滴入气管内以稀释和化解痰液。雾化时可抬高床头，在患者意识清醒后，可采用半坐位或坐位，鼓励进行深慢的呼吸，将更有利于气体的吸入。雾化过程中观察患者生命体征、氧饱和度变化，如果出现咳嗽、气促等症状应暂停雾化并及时处理。

2.3 基础护理

2.3.1 病情观察： 观察患者的生命体征和意识、呼吸频率和节律，观察脉搏氧饱和度的变化。定时监测动脉血气，及时调整吸氧方式和氧流量。观察皮肤、口腔黏膜的颜色，是否存在皮肤刺激征等。做好口腔、鼻腔清洁护理，及时处理口腔溃疡和伤口感染，防止细菌逆行造成感染。

2.3.2 环境： 保持病房内清洁、空气流通，维持温度20～22 ℃，湿度50%～60%，空气消毒机定时工作。为患者提供安静、舒适、温湿度适宜的环境，有利于充分发挥呼吸道的自然防御作用。护理人员接触患者前后要洗手消毒，侵入性操作要严格无菌操作。患者家属探视时穿戴隔离衣、口罩、鞋套等预防交叉感染。

2.3.3 体位和翻身： 卧床时抬高床头30°以上，床尾抬高15°。定时扶患者坐起，可取半卧位或坐位使身体前倾，使用枕头、翻身垫等支撑物，增加患者的舒适度。每2 h翻身时叩背1次，将手屈曲成空心杯状，将手置于患者背部，应用腕部力量，按照从下到上，从外到内的方向匀速叩击患者背部，保证所叩击部位覆盖患者整个背部。对自主呼吸的患者要鼓励其深呼吸，并指导患者积极配合。定期观察皮肤有无压疮、红肿、压痕等不适。

2.3.4 机械排痰： 振动排痰有利于患者痰液的排除[9]。机械振动排痰时停止肠内营养。振动排痰沿支气管走向进行，4次/d，15 min/次，频率为30～40 Hz。过程中及时观察咳嗽和咳痰、生命体征及有无胸闷、呼吸困难等情况。振动后鼓励患者自主咳痰，若患者无法自行咳出及时通过机械负压吸引清除气道内分泌物。

2.3.5 吸痰： 相关临床实践指南指出吸痰是清除气道分泌物，维持呼吸道通畅，预防肺部并发症的一项重要措施[10]。采用浅度吸痰和深度吸痰相结合，根据患者情况进行按需吸痰和按时吸痰。吸引负压一般在 20.0～26.7 kPa[11]。痰液越黏稠所需的最佳负压越大[12]。吸痰前后增加吸氧浓度和时间，提升患者血氧饱和度。如患者气道内分泌物较粘稠，给予适量气道湿化液后再进行吸痰[13]。操作时左右旋转吸痰管，自深部向上提拉。每次吸痰时间不超过15 s，动作迅速、轻柔，降低吸痰不适感将。

2.4 营养支持

营养支持不仅可以为患者提供身体所需各种营养素，提高其免疫力，还可为患者提供肺康复锻炼的能量储备。采用医院营养科提供的“营养配餐方案”开展营养支持前先评估患者胃肠道功能状态，胃肠道功能正常时应首选肠内营养。鼻饲喂养时床头均抬高30°～40°，鼻饲后维持半卧位30 min左右。反抽胃液每4 h1次，抽出胃液量≥150 mL时应暂停鼻饲。吸痰、翻身叩背时停止鼻饲泵入。合理控制肠内营养滴入速度，应控制在50～100 mL/h匀速滴入，并及时监测腹内压的变化。

2.5 呼吸肌功能锻炼

患者长时间卧床容易出现呼吸肌耐力和肌力下降，进而导致呼吸、咯痰无力。指导取坐位或半卧位，做缩唇呼吸和腹式呼吸，以增强呼吸肌的肌力和耐力，改善呼吸功能。同时交替辅以扩胸运动及四肢肌肉运动。每天训练3～4次，每次重复8～10次。

2.6 心理护理

ICU病房内患者与外界处于隔离状态，清醒后患者易出现焦虑、不安等负性情绪，对其治疗、预后结果有一定的影响[14]。护理人员可在进行护理操作和检查时轻声呼唤患者的名字进行告知；病房内定时播放轻音乐，舒缓患者内心紧张焦虑的心情，可让患者家属准备MP3或者手机下载患者喜欢的歌曲，录制想对患者鼓励支持的音频每天定时播放给患者听，待患者病情稳定后，适当增加每日探访次数和时间，以促进患者配合治疗增强战胜疾病的信心。

3 讨论

抗NMDAR脑炎的临床症状复杂，病情进展较快，严重者甚至危及生命。患者在病情好转过程中，意识首先恢复，其次是自主神经系统功能、运动障碍、语言功能的恢复。系统化、个体化气道护理在抗NMDAR脑炎患者的病情变化和转归的过程中对维持基础生命、促进疾病进入平稳期、提升患者的生存质量，加快患者疾病康复起着重要的作用。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。