急性脑梗死患者ox-LDL、hs-CRP、Hcy、FIB表达水平及其与颈动脉狭窄的关系

孙原 崔凡凡 李冬梅 李弘 邱宏磊 李艳玲 石秋艳

(华北理工大学附属医院神经内科，河北 唐山 063000)

急性脑梗死(ACI)〔1〕是指各种原因所致的脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征，具有高发病率、高致残率、高死亡率和高复发率的特点，其发生、发展为诸多因素共同作用的结果，如血脂代谢紊乱、炎症因子过表达及凝血-纤溶系统功能异常等〔2〕。相关研究〔3～5〕显示相关血清学指标的检测，如氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)，同型半胱氨酸 (Hcy)、纤维蛋白原(FIB)对ACI的病情严重程度的评估及在颈动脉狭窄(CAS)及动脉粥样硬化(AS)的形成和发展中起重要作用。本研究旨在通过对的ACI患者血ox-LDL、hs-CRP、Hcy、FIB表达水平进行综合分析，探讨ox-LDL、hs-CRP、Hcy及FIB在CAS、ACI的发生发展中的作用和意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 华北理工大学附属医院2015年10月至2018年3月收治100例急性脑梗死患者，其中男58例，女42例；年龄56～80岁，平均(64.3±5.8)岁；均符合2018年中国急性缺血性脑卒中诊治指南标准〔6〕、经头颅磁共振成像(MRI)或CT检查确诊、发病时间<72 h及签署知情同意书。排除既往有脑卒中者，严重的心肝肾功能异常者，合并脑出血者，严重精神疾病者，急性感染者，凝血机制障碍者等。本研究得到医院伦理委员会批准，并且患者或授权亲属均知情同意。依据美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分测定标准〔7〕，在患者入院后24 h内进行神经功能缺损程度评分，将患者分为轻度神经功能缺损(<4分)31例，中度神经功能缺损(4～23分)46例，重度神经功能缺损(>23分)23例。根据发病3～7 d头颅CT计算梗死体积〔8〕，将其分为小、中、大3 型，其中小梗死灶(<4 cm3)组22例，中梗死灶(4～10 cm3)组40例，大梗死灶(>10 cm3)组38例。

1.2方法

1.2.1标本的采集及测定 患者均于入院后次日清晨空腹抽取肘部抽取静脉血，4℃保存备测相关指标。hs-CRP的测定：采用免疫速率散射比浊法，试剂盒来自北京利德曼生化股份有限公司。ox-LDL的测定：采用酶联免疫吸附试验(ELISA)双抗体夹心法，试剂盒来自浙江东瓯诊断产品有限公司(北京诺美医药科技有限公司)。Hcy的测定：采用高效液相色谱分析法，试剂盒来自北京利德曼生化股份有限公司。FIB的测定：由法国STAGO公司COMPACT凝血分析仪分析(检测方法：凝固酶法)，严格按试剂盒说明书操作。

1.2.2颈动脉超声检查 使用美国Philips Envisor彩色多普勒超声仪，周围血管探头频率5～12 Hz。由超声科专科医师依次检查：(1)双侧颈总动脉(CCA)、颈总动脉分叉处，颈内动脉(ICA)及颈外动脉(ECA)内径；(2)颈动脉内膜中层厚度(IMT)：IMT<1.0 mm为正常，1.0 mm≤IMT≤1.5 mm为管壁增厚，IMT>1.5 mm视为斑块形成〔9〕。根据斑块的位置、形态、大小和回声特点分为：(1)均质的低回声脂质型软斑块；(2)均质等回声的纤维型斑块；(3)均质强回声或伴声影的钙化型硬斑块；(4)不均质回声的溃疡型混合斑块。内含两种回声强度以上的回声不均斑块称之为混合斑块；纤维型斑块和钙化型硬斑块属于稳定斑块，软斑块和混合斑块属于不稳定斑块〔10〕。同时采用半定量法对斑块的严重程度进行评估：单侧斑块≤2.0 mm为Ⅰ级；单侧斑块>2.0 mm或双侧均有斑块且其中至少一侧斑块≤2.0 mm为Ⅱ级；双侧斑块均>2.0 mm为Ⅲ级。患者超声检查均在发病后1 w内完成。

患者进行颈部血管彩超检查后，按颈动脉狭窄程度分为〔11〕：①轻度狭窄：狭窄率为<49%；②中度狭窄：狭窄率为50%～69%；③重度狭窄：狭窄率为70%～99%。

1.3观察指标 观察不同病情严重程度及不同梗死灶大小的ACI患者血清ox-LDL、hs-CRP、Hcy、FIB水平；观察四项指标水平分别与CAS及AS严重程度的关系。

1.4统计学处理 应用SPSS17.0统计软件进行t检验、方差分析。

2 结 果

2.1ACI患者病情严重程度与ox-LDL、hs-CRP、Hcy、FIB水平的关系 见表1。 ACI的轻度、中度和重度患者ox-LDL、hs-CRP、Hcy、FIB水平均存在不同程度的差异，而且随着患者神经功能缺损程度的加重，ox-LDL、hs-CRP、Hcy、FIB水平均出现增高的趋势，差异均具有统计学意义(P<0.05)。

2.2ACI患者不同梗死灶大小与ox-LDL、hs-CRP、Hcy、Fib水平关系 见表2。ACI的小梗死灶、中梗死灶和大梗死灶患者ox-LDL、hs-CRP、Hcy、Fib水平均存在不同程度的差异，而且随着梗死灶面积的增加，ox-LDL、hs-CRP、Hcy、Fib水平均出现增高的趋势，差异均具有统计学意义(P<0.05)。

2.3ACI患者不同AS严重程度血ox-LDL、hs-CRP、Hcy、FIB水平关系 见表3。随着颈AS严重程度的加重，ACI患者的ox-LDL、hs-CRP、Hcy、FIB水平均出现上升趋势，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.4ACI患者不同性质颈动脉斑块血ox-LDL、hs-CRP、Hcy、Fib水平关系 见表4。不稳定斑块亚组ox-LDL、hs-CRP、Hcy、Fib水平明显高于稳定斑块亚组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5ACI患者斑块不同严重程度血ox-LDL、hs-CRP、Hcy、Fib水平关系 见表5。ACI的斑块程度Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级患者ox-LDL、hs-CRP、Hcy、Fib水平均存在不同程度的差异，随着ACI颈动脉斑块严重程度的增加，血清ox-LDL、hs-CRP、Hcy、Fib水平出现增高趋势，差异均具有统计学意义(P<0.05)。

2.6ACI患者颈动脉不同狭窄程度血ox-LDL、hs-CRP、Hcy、Fib水平关系 见表6。ACI的轻度狭窄组、中度狭窄组、重度狭窄组患者ox-LDL、hs-CRP、Hcy、Fib水平均存在不同程度的差异，而且随着颈动脉狭窄程度的增加，ox-LDL、hs-CRP水平两者均出现增高的趋势，差异均具有统计学意义(P<0.05)。

表1 不同NIHSS评分ACI患者ox-LDL、hs-CRP、Hcy及Fib水平比较

与轻度组比较：1)P<0.05；与中度组比较：2)P<0.05

表2 不同面积梗死灶ACI患者ox-LDL、hs-CRP、Hcy及Fib水平比较

与小梗死灶组比较：1)P<0.05；与中梗死灶组比较：2)P<0.05

表3 ACI患者血清ox-LDL、hs-CRP、Hcy水平与动脉粥样硬化严重程度的关系

与正常组比较：1)P<0.05；与管壁增厚组比较：2)P<0.05

表4 ACI患者不同性质颈动脉斑块血ox-LDL、hs-CRP、Hcy及Fib水平的比较

表5 ACI患者血清ox-LDL、hs-CRP、Hcy及Fib水平与斑块严重程度的关系

与Ⅰ级比较：1)P<0.05；与Ⅱ级比较：2)P<0.05

表6 ACI患者各颈动脉狭窄组患者血浆ox-LDL、hs-CRP、Hcy及Fib水平比较

与轻度狭窄组比较：1)P<0.05；与中度狭窄组比较：2)P<0.05

3 讨 论

ACI是脑卒中最为常见的类型，占70%～80%，危害着中老年人身体健康和生命，给患者、家庭和社会带来沉重的负担和痛苦；而AS作为ACI最常见的病因，其病理变化为：从动脉内中膜增厚，形成粥样斑块，到斑块体积逐渐增大，血管狭窄，甚至闭塞〔1〕。由于彩色多普勒超声(CDUS) 在发现颈部AS早期的血管形态改变(IMT 增厚、斑块形成)及晚期的血管狭窄方面均具有极高的敏感性及特异性，同时具备无创、简便、快捷等特点，可在大样本筛查中发挥积极的作用，故本实验选用CDUS检查颈部血管形态学改变，进而探讨ACI患者中ox-LDL、hs-CRP、Hcy及FIB等血清学指标水平变化对神经功能缺损及其与颈部动脉粥样硬化的影响。

ox-LDL作为AS的始动因素，是心脑血管疾病的独立危险因子，可显著增加急性心脑血管事件的发生风险〔12〕。LDL可与血液中游离的胆固醇结合，当LDL不被正常识别时，LDL-C将贮存于血液中、进入血管内皮下层，被内皮细胞、平滑肌细胞分泌的氧化酶和血液中的氧自由基氧化成ox-LDL；ox-LDL通过刺激内皮细胞产生内皮素；促进单核细胞迁移、进而转变为巨噬细胞，被活化的巨噬细胞通过类似杀菌机制中的“呼吸暴发”作用形成大量氧自由基，最终修饰、吞噬ox-LDL变成泡沫细胞，即AS的早期阶段形成〔13～15〕。目前认为“罪犯斑块”(即易损斑块)是AS导致血栓性事件的重要原因〔11〕，而形成易损斑块的关键则为炎症反应和继发性血栓形成。hs-CRP作为脑血管炎症病变的生物标记物，激活补体系统作用于内皮细胞的氧化应激反应；诱导单核细胞产生促凝血活性，促进动脉内血栓形成、发展；积累并诱导内膜中平滑肌细胞凋亡增加斑块不稳定性〔16〕，从而加速“罪犯板块”破裂、出血、糜烂、栓塞等发生。Ertek等〔14〕指出，hs-CRP亦可反映巨噬细胞的活化程度，当大量巨噬细胞被激活，hs-CRP可呈现不同程度升高。Hcy作为一项敏感的炎症指标，研究发现〔17〕，Hcy通过促进一氧化氮(NO)的降解调控血管内皮舒张功能，介导炎性改变促使平滑肌细胞增生，氧化LDL、触发血小板的活化及抑制血栓调节素表达及促进血小板凝血恶烷的产生等，而促进AS发生及血栓形成。而继发血栓形成的前提则为纤溶凝血系统异常，FIB为肝脏合成分泌的一种炎性反应急性期蛋白，其促AS作用可以通过对血管壁的直接或间接损伤、内皮细胞和平滑肌细胞的活化、血小板的聚集和循环及单核细胞的积累来发挥，从而形成出一个多细胞炎性级联具有潜在致命性的长期控制序列〔18〕。

本研究表明，在AS的发生、发展过程中，ox-LDL、hs-CRP、Hcy及FIB四者相互作用、相互诱导产生，诱导血管内皮产生一系列病理变化，致使血管内膜损伤、易损斑块越来越多，进一步加重AS脱落所致的管腔狭窄的可能，从而促进脑梗死及CAS的发生、发展和神经功能缺损的加重，为判断ACI病情变化及指导临床治疗提供一定参考依据。但由于CDUS极易受到医生临床检测水平和仪器性能等影响，而对研究结果造成一定误差，且本研究为单中心研究，样本量较小，其结论尚需大样本随机对照进一步研究支持。