胺碘酮联合阿替普酶溶栓治疗老年急性心肌梗死的临床观察

刘斌 王霞 唐兵梅 徐丽丽

(石河子大学医学院第一附属医院急诊内科，新疆 石河子 832000)

急性心肌梗死(AMI)发病率、致残率、死亡率均极高，发病率逐年增加，预后差〔1〕。AMI主要病因为冠状动脉粥样硬化斑块破裂，导致血栓阻塞冠状动脉、心肌坏死，威胁患者生命健康。资料表明，在急性期积极对症治疗心肌梗死患者能够最大程度保护患者心脏功能，预防梗死面积扩大，而胺碘酮作为院前AMI急救常用药物，能有效抑制致命性室上速而保护心脏，降低AMI患者心律失常发生率，有效降低并发症、致残率和死亡率〔2〕。目前，溶栓术、经皮冠状动脉介入术是临床治疗AMI的常用方法，但是由于全国各地区医疗水平差距较大，部分患者未能得到及时有效治疗，导致病情加重，增加临床治疗的难度，因此内科保守治疗显得尤为重要〔3,4〕。已有研究报道指出，与介入治疗相比，静脉溶栓治疗能尽早实施的急救，快速畅通血管，挽救患者生命。本研究分析胺碘酮联合阿替普酶静脉溶栓治疗老年AMI的临床效果。

1 材料与方法

1.1一般资料 选择2013年10月至2018年3月在石河子大学医学院第一附属医院急诊科就诊的AMI患者70例，随机分为观察组(n=36)和对照组(n=34)。纳入标准：①符合心血管病诊断标准〔5〕中AMI标准者；②心肌缺血引起胸痛症状持续时间超过30 min者；③本研究经患者知晓后签署知情同意书，通过本院伦理委员会批准同意者。排除标准：①对本研究药物过敏者；②入院时血压≥180/110 mmHg；③肝、肾功能不全者；④合并恶性肿瘤疾病或自身免疫性疾病者；⑤心源性休克，脑出血者。观察组男19例，女17例，年龄33～58岁，平均(45.78±4.23)岁；合并基础疾病：2型糖尿病13例，高血压11例，高脂血症12例；梗死部位：前壁24例，下壁8例，其他4例；发病时间1～12 h，平均(8.32±2.16)h。对照组男20例，女14例，年龄34～57岁，平均(46.02±4.12)岁；基础疾病：2型糖尿病12例，高脂血症14例，高血压8例；梗死部位：前壁21例，下壁7例，其他5例；发病时间1～12 h，平均(8.24±2.21)h。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 两组均给予抗栓、溶栓、吸氧、硝酸甘油扩管等常规综合治疗，并给药前测定患者的血常规、凝血时间，配血备用。

对照组予以注射用阿替普酶(德国勃林格殷格翰药业有限公司，规格：50 mg/支；国药准字S20020035)静脉溶栓，最大剂量100 mg/d。病症发作时间<6 h，首次静注15 mg，随后30 min内静注50 mg，余下的35 mg在60 min内静注完毕；病症发作时间6～12 h，首次静注10 mg，随后60 min静注50 mg，余下的40 mg在120 min静注完毕。在给药过程中注意观察患者的各项临床指标(心电图、凝血功能)变化，预防心律失常等并发症发生。

观察组在对照组的基础上口服胺碘酮(生产厂家：山东信谊制药有限公司；规格：0.2 g×12片×2板；国药准字：H37021456)，胺碘酮初始用药剂量为0.2 g/次，3次/d，用药1 w后，减少剂量为0.2 g/次，1～2次/d，用药2 w后，减少剂量为0.2 g/次，1次/d。两组患者均持续治疗2 w。

1.3观察指标及测定方法 比较治疗前后两组患者凝血时间、心肌功能、炎症因子及血流动力学变化，随访患者3个月，记录并发症发生率。(1)心肌功能指标测定：抽取患者治疗前、治疗后4 w空腹静脉血2 ml，分离血清后放置于-30℃保存备用，采用7080全自动生化分仪检测患者心肌肌钙蛋白(cTn)I、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌红蛋白(Myo)指标，仪器美国德普公司提供，检测步骤按仪器说明书进行。(2)炎症因子指标测定：采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测患者肿瘤坏死因子(TNF)-α、C反应蛋白(CRP)、白细胞介素(IL)-10水平，试剂盒由上海酶联生物科技公司提供，操作按试剂盒说明书进行。(3)血流动力学指标：包括纤维蛋白原、血细胞比容、血浆比黏度、红细胞沉降率的变化情况及治疗期间不良反应发生情况。(4)凝血时间：包括凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)。

1.4统计学分析 采用SPSS19.0软件进行t检验及χ2检验。

2 结 果

2.1两组治疗前后心肌功能变化比较 治疗前，两组心肌功能比较无统计学差异(P>0.05)；治疗后，两组心肌功能指标cTnI、CK-MB、Myo水平均显著上升，且观察组均显著高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗前后心肌功能变化比较

与治疗前比较：1)P<0.05，下表同

2.2两组治疗前后凝血功能比较 治疗前，两组PT、APTT、TT比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组PT、APTT、TT较治疗前明显升高，且观察组PT、APTT、TT明显高于对照组(P<0.05)，见表2。

2.3两组治疗前后血流动力学指标变化比较 治疗前，两组纤维蛋白原、血细胞比容、血浆比黏度及红细胞沉降率比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组纤维蛋白原、血细胞比容、血浆比黏度及红细胞沉降率均明显降低，且观察组水平显著低于对照组(P<0.05)，见表3。

2.4两组治疗前后炎症因子指标比较 治疗前，两组TNF-α、CRP、IL-10水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组TNF-α、CRP、IL-10水平均显著降低，且观察组水平均显著低于对照组(P<0.05，P<0.01)，见表4。

表2 两组治疗前后的凝血时间比较

表3 两组治疗前后血流动力学指标变化比较

表4 两组治疗前后炎症因子指标比较

2.5两组并发症比较 治疗后，两组均出现再梗死、心源性休克、心力衰竭、心律失常等并发症，观察组并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组并发症比较〔n(%)〕

3 讨 论

AMI发病率逐年上升，且趋于年轻化，因相关血管急性闭塞引起心肌供血不足、心肌细胞缺血坏死所导致，威胁患者生命健康〔3〕。对于急性心肌梗死的溶栓治疗：对于发病后6 h内给予治疗的患者，应采取90 min加速给药法；对于发病后6～12 h给予治疗的患者，应采取3 h给药法〔6，7〕。本院现阶段临床上常采用溶栓治疗急性心肌梗死，且临床效果明显。目前溶栓治疗的方法有很多种，包括机械取栓、静脉溶栓、动脉溶栓及其联合溶栓的方法，而临床上多采用静脉溶栓。临床研究显示，心肌梗死患者进行静脉溶栓可明显改善其缺血半暗带状况及预后〔8〕。然而，目前文献报道关于临床上应用静脉溶栓治疗心肌血流再治疗的证据较少，且部分患者在治疗后会表现出恶化症状，结果也显示恶化者多为溶栓前评分较高、合并心律失常或症状性心肌梗死出血〔9，10〕；也有研究认为溶栓操作不规范、溶栓适应证差异等也会造成患者病情恶化〔11〕。

阿替普酶作为内源性酶，易激活血栓部位的纤溶酶原，进而快速转换为纤溶酶而实现溶解血栓，发挥较强的局部性溶栓效果；此外，阿替普酶使用剂量越大，溶栓效果越明显，但会损伤血管壁导致出血症状，故在溶栓治疗过程中高度观察患者并发症情况，强化监测出血部位，预防出血并及早识别，减少对患者的伤害〔12〕。血流动力学可反映机体组织循环能力，属于心血管疾病的监测重点。心肌梗死常合并心律失常等并发症，会导致心室肌收缩不同步，心脏房室收缩顺序异常，引起血流动力学变化，包括纤维蛋白原、血细胞比容、血浆比黏度及红细胞沉降率上升等〔13〕。而胺碘酮属于Ⅲ类广谱抗心律失常药物，可阻断K+离子通道及心肌复极过程，有效缓解电冲动传导速度，非竞争性抑制肾上腺素受体，扩张冠脉及周围动脉，增加心肌循环及降低外周血管阻力，达到改善心肌血氧供应及心功能作用〔14，15〕。cTnI、CK-MB、Myo均是AMI的特异性血清标志物，其水平表达对诊断AMI发挥重要作用，正常情况下，少数cTnI存在于心肌细胞质中，当患者出现心肌梗死时，cTnI下降；CK-MB在心肌梗死时快速进入血液，Myo是评估心肌梗死范围的标志物，对患者预后发挥重要作用〔16〕。本研究结果证实，胺碘酮辅助阿替普酶静脉溶栓具有保护心肌功能的作用，这可能由于胺碘酮通过阻滞β受体，且不会引起负性肌力反应，促进心率自律性有效增加，发挥折返激动与触发活性的作用，同时不会影响室性传导，具有较高的抗颤效果，改善患者心功能，降低不良反应发生〔12,17〕。

CPR作为急性时相反应蛋白，在AMI早期水平显著升高，其与患者病情严重程度呈正相关，且在灌注损伤时，机体TNF-α水平显著升高，加重患者病情，增加治疗难度〔18〕。IL-10是一种高活性炎症因子，可介导心肌梗死后心脏重塑过程中的炎症反应，进而导致心肌损伤，促使动脉粥样硬化和血栓形成〔19〕。本研究结果证实，胺碘酮在抑制机体炎症反应时可发挥一定的作用。胺碘酮治疗心律失常疗效显著。本研究证实，胺碘酮干预后患者血流动力学改善效果优于采用普罗帕酮干预患者，分析原因在于：胺碘酮可有效扩张冠状动脉，增加动脉血流量，阻滞钠离子通道，同时能够延长药物半衰期，增加药物在体内作用时间，以此达到促进冠脉血流的作用〔20〕。最后本研究进一步证实辅助胺碘酮可提高治疗AMI的安全性。