以晕厥伴前驱性胸痛为表现的血管痉挛性心绞痛一例

胡志成，谷喆，郑黎晖，姚焰

1 临床资料

患者男性，46 岁，因“发作性胸痛后晕厥半年，再发1 天”入院。患者近半年来无明显诱因反复发作胸痛伴烧灼感，偶伴晕厥，均可于10 余分钟后自行缓解，当地医院行动态心电图检查及冠状动脉造影均未见明显异常。10 天后患者因胸痛症状频繁发作再次行动态心电图检查，可见平均心率60 次/min，最快心率221 次/min，ST-T 改变后出现阵发性室性心动过速（室速），于当地医院行植入型心律转复除颤器（ICD）植入术，并加用胺碘酮口服。术后患者仍间断发作胸痛伴烧灼感，未再发晕厥。

本次因行室速射频消融治疗入我院。入院前3 天停用胺碘酮，入院前1 天患者再次发作胸痛，自觉ICD 放电3 次。患者既往有反流性食管炎病史8 年，吸烟20 年，约20 支/d。入院查体：脉搏 60 次/min，血压120/76 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；双肺未闻及干湿性罗音；心律齐，未闻及心脏杂音；双下肢无水肿。辅助检查：入院心电图示窦性心律；血常规、生化、凝血等化验未见明显异常。入院初步诊断：心律失常、阵发性室速、ICD植入术后反流性食管炎。

入院后积极完善术前检查。经胸超声心动图示左心房内径36 mm，左心室舒张末期内径43 mm，左心室射血分数65%。ICD 程控提示入院前1 天出现电击事件（图1）。入院后第3 天凌晨患者突发胸痛，性质同前，急查心电图提示广泛ST 段抬高，予患者含服硝酸甘油约10 min 后症状缓解，复查心电图可见T 波倒置（图2）。查即刻及6 h 后肌钙蛋白I 均未见异常。入院后第4 天行冠状动脉造影提示左回旋支近段狭窄50%（图3），考虑患者的胸痛源自血管痉挛性心绞痛，予阿司匹林100 mg每天1 次、氯吡格雷75mg 每天1 次、单硝酸异山梨酸脂 20 mg 每天2 次、尼可地尔 5 mg 每天3 次、地尔硫15 mg 每6 h1 次，之后患者胸痛、晕厥症状无再发，心电监护未见室速再发作。出院后随访3 个月复查，患者偶发胸痛，未再出现晕厥症状，ICD 程控未见室性心律失常发作。

图1 患者植入型心律转复除颤器的程控图

图2 患者入院时（2A）、胸痛发作时（2B）、胸痛缓解后（2C）心电图

图3 患者冠状动脉造影结果

2 讨论

血管痉挛性心绞痛既往被称作变异型心绞痛，是指因冠状动脉痉挛而引起的心绞痛，通常短效硝酸酯类药物对该病治疗有效。Prinzmetal 等[1]于1959 年详细地描述了一种静息状态下发作、心电图体现为ST 段抬高的心绞痛，因其临床症状与劳力性心绞痛不相同而将其命名为“变异型心绞痛”，并提出假说认为该种心绞痛是由于冠状动脉痉挛而引起的心肌供血不足所致。该假说在冠脉造影术的发明后被证实[2]，而此类心绞痛也最终被命名为血管痉挛性心绞痛。2017 年冠状动脉血管舒缩障碍国际研究组提出“确诊的血管痉挛性心绞痛”诊断应符合以下特征：硝酸酯类药物对自发性心绞痛症状具有明显的缓解作用，并伴见短暂的缺血性心电图变化或者满足冠状动脉痉挛标准，并强烈推荐对以下类型的患者中行冠状动脉痉挛激发试验：（1）可疑血管痉挛性心绞痛病史而发病时无相关记录；（2）无罪犯病变的急性冠脉综合征表现；（3）不明原因的心脏骤停复苏；（4）不明原因晕厥伴前驱性胸痛；（5）成功的冠脉介入术后仍反复出现心绞痛的[3]。该病在临床上较为常见。既往研究表明无显著血管狭窄的胸痛患者乙酰胆碱激发试验的阳性率近50%[4-5]。一旦确诊血管痉挛性心绞痛，应在抗血小板、扩张冠状动脉以及调脂治疗的基础上积极强化抗痉挛治疗。目前推荐的抗痉挛药物为钙拮抗剂（地尔硫、氨氯地平等）以及钾离子通道开放剂（尼可地尔）等[6]。

本例患者的晕厥均发生在胸痛后，在外院就诊过程中行动态心电图检查可见ST-T 改变后的阵发性室速，同时患者也接受了冠状动脉造影术显示未见明显狭窄，外院即针对室速行ICD 植入术并加用抗心律失常药物，但患者在ICD 植入术后仍再发胸痛并出现可疑ICD 除颤治疗，入我院后患者胸痛时行心电图检查可见广泛导联ST 段抬高，症状缓解后ST段回落、T 波倒置，复查冠状动脉造影仅见左回旋支近段50%狭窄，由冠状动脉狭窄所致的心绞痛诊断存疑。另外，众所周知，室速发作时通常不伴有胸痛，而回顾病史，本例患者的室速多伴发于胸痛，同时，我们发现该患者首次胸痛发作后于外院检查动态心电图中的阵发性室速为ST-T 改变后发生的，高度提示其心律失常与心肌缺血相关，综合患者病史及检查，我们最终判定患者胸痛、阵发性室速、晕厥的病因为冠状动脉痉挛或冠状动脉痉挛引起大面积心肌缺血，进而导致胸痛及室速发作，最终表现为晕厥。该患者在加用地尔硫和尼可地尔后晕厥及室速均未再发，说明抗痉挛治疗有效，佐证了我们判断。

晕厥在血管痉挛性心绞痛发作时较为常见。一项回顾性研究观察了240 例血管痉挛性心绞痛患者，发现其中12.5%的患者合并晕厥[7]。心律失常是导致血管痉挛性心绞痛患者晕厥的主要原因。心律失常的种类通常取决于血管痉挛和心肌缺血的部位。右冠状动脉痉挛通常会影响房室结进而导致传导阻滞，而左主干或左前降支近段的痉挛通常会导致左心室大面积缺血进而导致室速、心室颤动等恶性心律失常。另外，有文献报道对于合并恶性心律失常的血管痉挛性心绞痛患者，即使给予正规抗痉挛治疗仍可能会再发恶性心律失常。一项对23 例因既往血管痉挛性心绞痛发作时出现恶性心律失常而行ICD植入的患者进行的研究发现：在随访2 年余后，有21.7%的患者再发恶性心律失常（4 例心室颤动和1例无脉性室速）[8]，这提示如本例患者这种合并恶性心律失常的血管痉挛性心绞痛患者是恶性心律失常再发、心原性猝死的极高危人群，在这类患者中植入ICD 是挽救其生命、改善预后的至关重要的措施。本例患者虽初始未能明确病因，但前期已于外院行ICD 植入术，大大降低了患者的猝死风险，为后续明确诊断争取了时间。

在临床实践中，以晕厥伴前驱性胸痛为临床表现的血管痉挛性心绞痛并不少见，但该病通常不能第一时间得到诊断和治疗。由这个病例我们可以看出：对于不明原因晕厥伴前驱性胸痛的患者，如心电图发现恶性心律失常，必须在对心律失常进行治疗的同时更为重视对心律失常原因的探究，尤其要考虑到血管痉挛性心绞痛等多种疾病的可能性，及时完善检查以明确诊断、对因治疗，以免贻误诊治，造成心肌梗死、恶性心律失常发作、心原性猝死等严重后果。