自体喙突移植重建髁突对儿童颞下颌关节强直患者下颌骨生长的远期影响

阚召俊 苏成利 李运峰

口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院正颌及关节外科，成都 610041

颞下颌关节强直是一种下颌骨与关节窝以骨组织或纤维组织粘连为病理改变的疾病，通常由创伤和感染导致，可通过临床检查与影像学检查确诊。颞下颌关节强直会严重影响患者的咀嚼、发音与口腔卫生，若在生长发育期发生，则会影响下颌骨发育[1]。颞下颌关节强直的手术治疗通常包括颞下颌关节间隙成形术、下颌骨髁突重建术和继发性牙颌面畸形矫正术。迄今为止，有以下几种材料和方法可以用于下颌骨髁突的重建：自体肋骨、肋软骨移植[2-3]，自体喙突移植[2,4]，牵张成骨[2,5]，下颌升支垂直骨切开术[6-7]和人工关节置换术[8]。

髁突是下颌骨主要的生长中心，颞下颌关节强直会阻碍下颌骨的生长发育。儿童期发生下颌骨髁突损伤通常会导致错畸形与面部发育不调。在生长期患者中，不同的颞下颌关节重建方法可能对远期的面部生长发育产生不同的影响。目前，比较倾向于对儿童患者采用自体肋骨、肋软骨移植进行颞下颌关节重建来获得“生长”潜力[9]，而该潜力的多少尚有争议[10]。该方法的难点是移植肋骨、肋软骨的生长模式不易预测[3,11]。目前关于肋骨、肋软骨移植重建颞下颌关节后患侧下颌骨过度生长的报道已不罕见[12-14]。在肋骨、肋软骨移植的儿童患者中，适度生长、生长不足、过度生长和不生长均有报道[15-16]。

自体喙突移植是颞下颌关节强直重建下颌骨髁突的另一种选择[4,17]。与肋骨、肋软骨移植相比，喙突更易于获得且能避免供体部位的切口。与其他方法相比，肋骨、肋软骨移植和喙突移植都有令人满意的治疗效果[18]。然而，关于儿童接受喙突移植后生长潜力和远期效果的信息目前还非常有限。本研究分析了10名患有单侧颞下颌关节强直的儿童患者接受喙突移植的治疗结果，通过最长达8年的远期追踪，评估喙突移植重建髁突后下颌骨的生长潜力。

1 材料和方法

1.1 患者选择

追踪评估2008年1月1日至2016年12月31日期间收治于四川大学华西口腔医院正颌及关节外科的10名患有单侧颞下颌关节强直的儿童患者。患者具体信息见表1。

表1 10例患者的基本信息Tab 1 Basic information of 10 patients

1.2 手术操作

所有病例的手术操作大体相同。经鼻腔插管全身麻醉后，沿手术切口皮下注射等量利多卡因（2%）和肾上腺素（1∶200 000）混合液。关节间隙成形术和颞下颌关节重建术与前期报道[4,18-19]相同。采用耳前切口，依次切开皮肤、皮下组织、颞浅筋膜，注意保护颞浅动静脉和面神经。切开颞深筋膜浅层，暴露颧弓和关节区粘连的骨组织；行颞下颌关节间隙成形术，在颧弓下方制备1 cm左右的间隙解除颞下颌关节强直，注意保护上颌动脉；适当修整关节窝的形态，继续向前分离并切除同侧喙突，利用该喙突重建髁突，用钛板钛钉将其与剩余下颌升支固定（图1）。

1.3 术后评估

每位患者的术后随访周期从48个月到96个月不等。术后1周内拍摄曲面断层X线片，作为评估下颌骨增长的基线，随访结束时拍摄的曲面断层X线片作为下颌骨生长发育的最终结果。为了分析下颌骨高度和长度，分别过下颌升支和下颌体作切线并相交成一角，该角平分线与下颌骨边缘相交于一点，该点到经过髁突最上点水平线的距离代表下颌支高度，到过下颌中切牙近中接触点垂直线的距离代表下颌体长度，具体方法见图2。为保证量化分析的正确性，所有的曲面断层X线片均由同一台仪器拍摄。所有测量值均用INFINITT PACS软件（上海INFINITT SH有限公司）测定，同时拍摄临床照片来记录最大开口度和侧貌面型的变化。

图1 关节间隙成形术和颞下颌关节重建术Fig 1 Intra-operative view of the gap arthroplasty and reconstruction of the mandibular condyle procedures

图2 评估下颌骨线性增长的方法Fig 2 Assess the linear growth of the mandible

1.4 统计分析

采用SPSS 17.0软件（SPSS公司，美国）进行统计学分析。随访开始和结束时患侧下颌骨长度和高度的比较，以及随访结束时患侧和健侧下颌骨生长量的比较，均采用配对t检验，检验水准为双侧α=0.05。

2 结果

2.1 总体疗效

共有10名患者（3名男性及7名女性）在5～12岁接受了手术治疗。术后追踪3～8年，平均4.9年。所有患者术后恢复正常，无感染、骨移植失败、强直复发和其他并发症。随访结束时10名患者的最大开口度为32～41 mm，平均35.6 mm。

2.2 下颌骨生长发育分析

10例患者术后及观察最终的测量数据见表2、3。总体上，自体喙突移植重建下颌骨髁突治疗颞下颌关节强直后，下颌骨高度及长度均可以继续生长；但依然存在生长不足的现象。患侧下颌骨的生长模式较好预测。颞下颌关节强直治疗完成后，患侧的下颌支高度以及下颌体长度的生长率与健侧相比均较低，但是与下颌支高度相比，患侧下颌体长度的生长受影响较小。在量化分析中，与初始数据（术后）相比，患侧终末下颌支高度（观察最终）增加了25.3%，患侧终末下颌体长度增加了26.1%，均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。为了比较患侧与健侧的下颌生长率，将患侧的终末下颌支高度和下颌体长度增长量与健侧进行了对比，结果显示，与健侧相比，患侧下颌支高度增长量降低了47.1%（P＜0.05），患侧下颌体长度增长量降低了27.2%（P＜0.05）（表3）。

表2 患侧术后（初始数据）及观察最终（最终数据）患侧升支高度Tab 2 Ramus height of the affected side immediately after surgery (initial data) and at the end of observation time (final data) mm,

表2 患侧术后（初始数据）及观察最终（最终数据）患侧升支高度Tab 2 Ramus height of the affected side immediately after surgery (initial data) and at the end of observation time (final data) mm,

注：*表示最终数据与初始数据比较，P＜0.05。

测量数据 下颌支高度 下颌体长度初始 46.2±6.3 60.5±8.6最终 57.9±6.7* 76.3±9.2*

2.3 典型病例

2.3.1 病例1 女性患者，7岁，诊断为左侧颞下颌关节强直（表1中的编号1患者）。入院后行颞下颌关节间隙成形术、同侧喙突移植髁突重建术和带蒂颞筋膜瓣置入术。术后拍摄照片及曲面断层X线片，记录开口度和面部生长状况。追踪周期为8年，最大开口度维持良好。术前及术后照片显示颌面畸形得到改善，但依然存在面部轮廓不对称（图3）。术前、术后曲面断层X线片清晰反映了喙突移植重建下颌骨髁突后的变化和下颌骨的生长发育情况，术后移植喙突与下颌支愈合良好，无移植喙突吸收（图4）。

2.3.2 病例2 男性患者，5岁，诊断为左侧颞下颌关节强直（表1中编号2患者）。入院后同样行颞下颌关节间隙成形术、同侧喙突移植髁突重建术和带蒂颞筋膜瓣置入术。在5年的随访周期中最大开口度维持良好。该患者初始颌面畸形不明显，最终颌面轮廓几乎对称（图5）。术前及术后曲面断层X线片显示喙突移植段愈合成形良好，重建髁突最终形态与健侧非常相似，甚至移除的下颌升支也已长回（图6）。

表3 健侧与患侧下颌支高度与下颌体长度增长量比较Tab 3 Comparison of the increased ramus height and mandibular length between the affected and healthy side mm,

表3 健侧与患侧下颌支高度与下颌体长度增长量比较Tab 3 Comparison of the increased ramus height and mandibular length between the affected and healthy side mm,

注：*表示患侧与健侧比较，P＜0.05。

测量数据 下颌支高度增长量 下颌体长度增长量患侧 11.7±3.5 15.8±2.9健侧 22.1±4.0* 21.7±4.3*

图3 病例1的术前与术后照片Fig 3 Pre- and post-operative photographs of the patient (case one)

3 讨论

喙突作为供体在很多口内外颌面部手术中可以很容易获得。在颌面部重建手术中，喙突移植的应用已被广泛研究，包括扩大颌骨切除后的眼眶缺损，眼眶的爆裂性骨折，颏成形术中的隆颏术，种植体的骨增量或者鼻畸形[21-22]。将喙突作为一个游离移植体进行颞下颌关节强直术后的髁突重建出现在20世纪80年代[23-24]。研究[25-26]表明，采用喙突作为游离移植体进行髁突重建的疗效，以及对颞下颌关节强直患者的结构、功能以及美观恢复的效果确切。

图4 病例1的术前术后曲面断层X线片Fig 4 Pre- and post-operative panoramic radiographs of the patient (case one)

图5 病例2的术前与术后5年照片Fig 5 Photographs of the patient (case two) before and 5-year after surgery

图6 病例2的术前与术后曲面断层X线片Fig 6 Pre- and post-operative panoramic radiographs of the patient (case two)

尽管在成人患者切除强直病变之后，自体喙突被认为是一种下颌骨髁突重建的合适的移植材料，但是生长发育期患者的情况更为复杂。在儿童中，与伴有生长中心的自体肋骨肋软骨移植体相比，关于喙突移植体生长潜力的信息非常有限。Farmand等[27]研究了在单侧颞下颌关节强直的儿童中，进行无生长中心移植的治疗之后颌面部的生长，结果显示正常的功能锻炼对下颌骨的生长非常重要，在颞下颌关节强直治疗成功之后下颌骨可以继续生长，但是仍然存在生长不足。喙突移植也是一种不伴生长中心的治疗方法，本研究显示在颞下颌关节强直治疗中用自体喙突移植重建髁突之后，下颌支高度及下颌体长度都可继续增长。患侧的下颌骨生长模式可以很好地被预测；然而，与健侧相比，颞下颌关节强直治疗后下颌支以及下颌体长度的生长速率还是降低的。

本研究主要用曲面断层X线片进行下颌骨生长的评价。关于X线曲面断层片是否可用于定量研究，学术界依然存在一定争议，因其拍摄原理决定了其图像存在一定的放大失真。尽管有研究[28]显示，曲面断层片中下颌支高度和下颌体长度等指标的测量值在平均化处理后能作为评价下颌骨生长的指标，然而在拍摄因素中，不同的曲面断层机放大率不同，不同体位及不同技师拍摄时均会影响曲面断层片的可重复性和准确性[29-30]。不过有研究[31]认为，同一技师在同一头颅定位仪下，不同技师在同一头颅定位仪下，不同技师在不同头颅定位仪下拍摄的曲面断层片的垂直向参数的可重复性是可以接受的。因此为了尽量避免拍摄因素的影响，本研究中所有病例均使用同一台曲面断层机拍摄，尽量规范化患者拍摄体位，并且依照此曲面断层机的放大率制定了标尺（图2）对测量值进行了校正。

总体上，颞下颌关节强直的儿童患者行颞下颌关节间隙成形术后，有3种治疗选择，包括不重建髁突，不含生长中心的骨移植治疗，以及含生长中心的骨移植治疗。在下颌骨生长过程中，生长中心和功能锻炼的作用尚无定论。在早期研究[32]中，有学者提出了伴随功能性刺激继发的骨骼生长。然而在髁突移除的儿童患者中，无移植治疗很难获得补偿性生长。也有研究[33]强调，在生长发育期患者行髁突切除后，需要立即行骨移植治疗，但随后的下颌骨生长主要是功能锻炼的作用，而非移植体的固有生长潜力。如果能够与解除颞下颌关节强直后没有行移植治疗的患者相比，此研究可以在关于喙突移植本身对后续下颌骨生长的影响上提供更多有效信息，关于喙突移植后的组织学改变和下颌骨生长发育的机制需要更深入的研究。

本研究可见，儿童颞下颌关节强直患者喙突移植重建下颌骨髁突后，患侧下颌骨的高度和长度可继续生长，但是与健侧相比，患侧下颌骨的生长速率是有所降低的，其中下颌体高度降低较多，而下颌体长度降低较小。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。