血浆脂蛋白（a）与ST段抬高型心肌梗死患者冠状动脉病变严重程度的关系研究

王莹 刘臣 周鹏 李健楠 周金英 赵霄潇 陈润真 宋莉 赵汉军 颜红兵

脂蛋白（a）［lipoprotein（a），Lp（a）］是由类低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）颗粒及载脂蛋白共价结合形成的脂蛋白颗粒，载脂蛋白部分由载脂蛋白（a）和载脂蛋白B100组成［1］。中国人群血浆Lp（a）平均浓度为7.8 mg/dl［2］。Lp（a）具有促动脉粥样硬化和血栓形成作用，与心血管疾病关系密切［3］。众多研究显示，Lp（a）水平升高明显增加心血管事件发生的风险［4-6］。

除了发生心血管事件外，冠状动脉病变本身特征及严重程度也是影响冠心病患者预后的重要因素［7-8］。对病变特征的分析有助于对急性心肌梗死患者进行更详尽的危险分层，改善患者预后。血管造影评分系统可提供冠状动脉病变的客观定量信息，包括Gensini评分［9］和SYNTAX评分［10］。有研究证实在接受经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的中国人群中，Lp（a）是 SYNTAX评分＞23分的独立预测因子［11］。然而，关于急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者Lp（a）与冠状动脉严重程度的关系尚不明确。本研究应用Gensini评分系统评估STEMI患者冠状动脉狭窄程度，探讨接受急诊PCI术的STEMI患者血浆Lp（a）浓度与冠状动脉病变严重程度的关系及冠状动脉病变严重程度对患者预后的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性队列研究，连续纳入于2012年1月至2017年12月在中国医学科学院阜外医院诊断为STEMI并接受急诊PCI的患者作为研究对象，排除Lp（a）、冠状动脉造影结果缺失及无随访记录者。STEMI诊断标准为：心肌损伤标志物（首选肌钙蛋白I或肌钙蛋白T）升高，心电图示有≥2个相邻导联ST段弓背向上抬高＞0.1 mV（呈单向曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低［12］。本研究经过中国医学科学院阜外医院伦理委员会批准（批准文号：2017-866）。所有纳入研究的患者均签署知情同意书。

1.2 临床资料收集与分组

通过病历系统查询及数据导出等方式收集患者的基本临床信息，包括年龄、性别、吸烟、既往病史、检验结果、超声心动图检查结果、冠状动脉造影结果、介入治疗情况和出院带药等基线资料。收集入选患者入院后24 h内血样检测指标，包括血浆Lp（a）、低密度脂蛋白胆固醇（lowdensity lipoprotein cholesterol，LDL-C）、血清肌酐（creatinine，Cr）、高敏C反应蛋白（high sensitivity C-reaction protein，hs-CRP）。血浆Lp（a）浓度采用免疫比浊法检测 ［LASAY Lp（a） auto，SHIMA实验室，日本］，检测范围为5～100 mg/dl，正常范围为0～30 mg/dl。LDL-C、Cr浓度采用自动生化分析仪（Hitachi 7150，日本）。hs-CRP检测使用免疫比浊法（Beckmann Assay 360，美国）。采用Gensini评分法进行冠状动脉疾病的严重程度评估，由两名介入心脏病专业医师阅读冠状动脉造影影像结果并评估冠状动脉病变狭窄程度。Gensini评分等于所有狭窄段评分之和，各狭窄段评分为管腔的狭窄程度所对应分数和狭窄位置所对应分数的乘积［9］。将入选患者根据Gensini评分中位数分为两组。

1.3 随访与终点指标

对患者进行门诊或电话随访，分别于出院后1、6和12个月进行，其后每年随访1次。终点指标：研究的主要观察终点为全因死亡，次要终点包括心原性死亡和主要不良心脑血管事件（major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE）。MACCE包括全因死亡、再发心肌梗死及缺血性卒中。

1.4 统计学分析

所有数据采用SPSS 24.0软件进行统计分析。符合正态分布的连续型变量以（x-±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的连续型变量以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；分类变量以例（%）表示，组间比较采用卡方检验。采用Kaplan-Meier法进行生存分析。采用Pearson相关分析法分析lg ［Lp（a）］与Gensini评分之间的相关性。采用logistic单因素及多因素回归分析高Gensini评分的独立危险因素，将logistic单因素回归分析中P＜0.1的因素纳入多因素分析中。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般临床资料（表1）

共入选2754例接受急诊PCI的STEMI患者，其中281例实验室指标缺失，30例造影检查结果缺失，69 例无随访记录，最终纳入2374例，其中高Gensini评分组1187例［Gensini评分≥42分，（63.3±17.6）分］，低Gensini评分组1187例［Gensini评分＜42分，（26.3±8.8）分］。入选患者的年龄为（58.9±11.9）岁，其中男性1900例（80.0%）。两组患者在年龄、性别、吸烟、既往病史（糖尿病、高血压病）、既往冠状动脉血运重建史、LDL-C、Cr、术后用药特征等方面差异均无统计学意义（均P＞0.05）。与低Gensini评分组患者相比，高Gensini评分组患者的术前左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）更低，造影显示左主干病变、三支病变及心肌梗死溶栓治疗试验（thrombolysis in myocardial in farction，TIMI）分级0～Ⅰ级比例更大（均P＜0.05）。高Gensini评分患者Lp（a）水平高于低Gensini评分组［14.67（5.99，35.36）分比10.89（5.02，26.23）分，P＜0.001］。

2.2 随访结果及Gensini评分对预后的影响（图1）

随访时间为561（385，1631）d，总随访率为97.5%。随访期间，全因死亡91例（3.8%），其中心原性死亡48例（2.0%）；共169例（7.1%）发生MACCE。高Gensini评分组与低Gensini评分组分别有57例和34例出现全因死亡（4.8%比2.9%，P＜0.001），31例和17例发生心原性死亡（2.6%比1.4%，P=0.013），90例和79例发生MACCE（7.6%比6.7%，P=0.025）。

2.3 Lp（a）与Gensini评分之间的相关性分析（图2）

因血浆Lp（a）浓度为偏态分布的连续变量，应用以10为底求对数的方式进行数据转换后lg［Lp（a）］符合正态分布，Pearson相关分析示lg［Lp（a）］与Gensini评分存在正相关（r=0.311，P＜0.001）。

表1 两组患者基线特征比较

2.4 血浆Lp（a）浓度与Gensini评分相关性的logistic回归分析（表2）

在logistic单因素回归分析中，Lp（a）水平与高Gensini评分明显相关（OR1.011，95%CI1.007～1.014，P＜0.001）。在logistic多因素回归分析中，校正了性别、LVEF的影响后，Lp（a）水平与高Gensini评分仍然明显相关（OR1.010，95%CI1.007～1.014，P＜0.001）。

3 讨论

图1 STEMI患者Gensini评分对全因死亡（A）、心原性死亡（B）和MACCE（C）影响的生存分析结果

直接PCI是目前治疗STEMI的有效手段，通过快速开通梗死相关动脉大大地提高了患者生存率。冠状动脉病变本身的特点及狭窄程度直接影响手术的难易度及患者预后［13-14］。Gensini评分根据冠状动脉造影显示病变位置、病变数量及管腔狭窄程度评估冠状动脉严重程度，具有操作简单、结果客观直接的优点。本研究纳入接受急诊PCI的STEMI患者，以Gensini评分评估患者冠状动脉病变严重情况，结果显示高Gensini评分的患者预后较差，发生死亡及MACCE风险增高。因此进一步探究影响冠心病患者冠状动脉狭窄严重程度的因素，有助于危险分层，以期在二级预防中优化治疗措施，改善患者预后。

图2 lg ［Lp（a）］与Gensini评分之间采用Pearson相关分析的散点图

表2 血浆 Lp（a）浓度与 Gensini 评分相关性的 logistic 回归分析

本研究发现lg ［Lp（a）］与Gensini评分存在线性相关关系，且血浆Lp（a）水平是接受PCI的STEMI患者冠状动脉病变严重程度的独立预测因子。近年来Lp（a）对冠心病发生、发展及预后的影响逐渐被重视，有研究表明存在高危因素拟行PCI的冠心病患者中有48%合并Lp（a）升高［15］。血浆Lp（a）水平对预后的影响尚存在争议，中国学者研究发现Lp（a）升高与稳定性冠心病患者的不良预后相关［16］。然而，另有研究表明Lp（a）水平与急性冠状动脉综合征患者的预后无关［17］。目前关于Lp（a）与冠心病严重程度的关系研究较少。Chieng等［18］研究证实在早发冠心病（年龄＜60岁）患者中，高Lp（a）是冠心病严重程度的重要独立预测因子。Xu等［11］证实在接受PCI的中国人群中，Lp（a）是 SYNTAX评分＞23分的独立预测因子。本研究弥补在STEMI患者中Lp（a）与冠状动脉狭窄程度的关系的研究空白，表明Lp（a）是预测冠状动脉病变严重程度的有力标志物。即使在经过充分他汀降脂治疗后，仍有大量患者存在心血管事件的残余风险［19-20］。研究显示降低Lp（a）水平将有助于在二级预防中降低心血管事件风险［21］，提示临床医师更多地关注PCI患者的Lp（a）管理。

本研究存在一些局限性。首先，本研究为单中心回顾性研究，可能导致选择性偏倚，其结论外推性可能受限。其次，本研究仅采用患者入院时单次测量 Lp（a）结果，随访期间 Lp（a）的动态变化也可能具有重要意义。未来仍需要更大规模的前瞻性研究来证实本研究结果。

综上，对于接受急诊PCI的STEMI患者，高Gensini评分与不良预后相关。Lp（a）是冠状动脉病变复杂程度的独立预测因子。临床上对于STEMI患者风险评估中需关注Lp（a）水平。