成批化学伤伤员院内急救护理方案的构建

唐红玉，王吉平，吴玲玲，李卫

(1.海军军医大学 护理学院，上海 200433；2.复旦大学附属金山医院 护理部，上海 201508；3. 复旦大学附属金山医院 烧伤科)

突发群体性化学中毒事件是指危险化学品在生产、储存、运输、使用等过程中突然大量错放或泄漏，污染空气、水、食物、地面和土壤等，经人的呼吸道、消化道、皮肤或黏膜进入机体，引起机体功能性或器质性病理改变，导致暂时性或永久性健康损害而发生的成批伤员(≥3人)中毒甚至死亡事件[1]。该类事件导致的成批伤员表现为死亡率高、受伤类型多样、损伤作用时间长、心理恐惧等特点[2]。据不完全统计，“十二五”期间，我国共发生危险化学品事故1058起，累计死亡1375人，虽较“十一五”期间下降35.17%，但该类事故时有发生[3]。国际急救领域针对成批化学伤救护的研究自美国“9·11”事件后兴起[4-5]；我国相关科学研究数量少，以个案和经验报道居多[6]。本研究旨在构建专门针对成批化学伤院内急救阶段的护理行动方案，作为现有成批化学伤医疗救治方案的补充，以期为突发群体性化学伤害事件实施救护措施和相关培训演练提供参考。

1 资料与方法

1.1 构建成批化学伤院内救护方案

1.1.1 构建成批化学伤院内救护方案草案 本课题组前期对成批化学伤院内救护相关文献进行了内容分析[7]，结合对13名具有成批化学伤院内急救经历的护理人员进行的半结构式质性访谈[8]，形成了适用于院内急诊护士的成批化学伤伤员院内救护方案初稿，包括预警/监测到事故发生、急救前准备、预检分诊、洗消处理、救护措施、院内转运6个一级条目、17个二级条目和62个三级条目。

1.1.2 专家咨询

1.1.2.1 遴选咨询专家 专家的入选标准如下：(1)医院急诊工作时间≥10年或从事危险化学品伤害事故应急管理领域研究/临床实践年限≥5年的医疗专家，高级职称，本科及以上学历；(2)三级医院急救护理(管救护理)的专家，工作年限≥10年，曾经参与过至少一次成批化学伤害事故急救工作，主管护师及以上职称，本科及以上学历；(3)医学院校急救护理或灾害护理领域的资深教师，教龄≥10年，开展过相关领域的实践研究，副教授及以上职称。最终纳入21名专家，其中女16名，男5名；年龄为35～63岁，平均(47.86±6.21)岁，工作年限13～46年，平均(27.14±7.14)年；高级职称18名、中级职称3名；博士2名、硕士3名、本科16名；专家来自1所医学院校、8所三级综合医院、2所职业病专业防治医院。

1.1.2.2 形成专家咨询问卷 专家咨询表共包括四个部分：(1)课题介绍及填表说明；(2)专家基本情况调查表；(3)《成批化学伤院内急救护理方案专家咨询表》，包含成批化学伤概念界定及成批化学伤急救护理方案各级条目评价表，其中评价表采用Likert 5级赋分法分别从必要性和可行性两方面对方案各条目内容进行评判，专家认为条目内容不需要时可直接填写“删除”，所有条目都设有专家意见栏；(4)专家对调查内容的熟悉程度与判断依据。

1.1.2.3 实施专家咨询 采用电话沟通及邮件方式发放和回收专家问卷。每轮咨询结束后进行数据分析，将专家意见进行汇总，经课题组讨论，对条目做出相应调整、修改，形成下一轮咨询表，为保证咨询结果的可靠性，第2轮咨询时将第1轮专家意见匿名列成图表，让专家比较自己同他人的不同意见，修改自己的意见和判断，并以同样方式发放和回收问卷。

1.1.2.4 条目筛选标准 专家问卷回收后行统计分析，结合条目纳入标准进行筛选。(1)条目删除标准(符合任意1条即删除)：①条目必要性均分<4分且变异系数(coefficient of variation，CV)≥0.25；②条目可行性均分<4分且CV≥0.25；③专家提出删除意见比较集中。(2)条目调整标准：虽未达到删除标准，但是专家提出较多意见或建议者。

1.2 建立与论证成批化学伤院内救护流程

1.2.1 建立成批化学伤院内救护流程 为使方案更具可操作性，在前期3轮Delphi专家函询形成方案内容条目体系的基础上,经研究小组设计形成初步的流程图。

1.2.2 专家小组会议论证流程 本阶段采用专家现场小组会议法，进行现场论证。专家组成员的入选标准、专家权威程度计算方法同Delphi函询阶段，最终共有8名专家参加，其中4名(50%)男性，4名(50%)女性；专家年龄31～55岁；工作年限11～35年；学历：硕士3名(37.5%)、本科5名(62.5%)；职称分布：高级职称5名(52.5%)，中级职称3名(37.5%)。参会专家的权威系数0.80～1.00，总体权威系数为0.955，讨论结果可靠性也较强。专家小组会议围绕“基于前期方案内容条目体系形成的流程图设计是否合理？是否具有可操作性和实践指导作用？”展开论证。会议前1 d，将方案发送给各位专家，使专家有充分的时间了解方案的内容；召开会议时，先由研究人员介绍会议目的、方案内容，再请专家逐一发言和讨论，时间为30～60 min；会议当场梳理、并归纳总结各位专家意见，结合课题组的讨论，对流程图进行修改、补充，最终确立成批化学伤伤员院内救护流程(见图1)。

图1 成批化学伤伤员院内救护流程图

2 结果

2.1 函询专家的积极性、权威系数、意见协调程度 经过三轮咨询，专家意见趋于一致。本研究第1轮发放咨询问卷22份，有效回收率为95%；第2、3轮均发放21份，有效回收率均为100%。每轮均有多名专家提出了建设性意见，表明专家对本研究比较感兴趣、积极性较高。三轮函询Cr值分别为0.840、0.866、0.881，平均为0.862，Cr均>0.7，说明专家的预测是建立在实践经验和理论基础上的，可信度较高。3轮函询后，专家总体协调系数在必要性维度上为0.070，在可行性维度上为0.086(P<0.01)。

2.2 成批化学伤伤员院内急救护理方案专家咨询结果

2.2.1 成批化学伤概念界定 结合文献查阅及访谈结果，本研究初步拟定成批化学伤的概念；经过咨询，采纳大部分专家意见，最终21位专家一致同意将定义界定为：成批化学伤是指一种或多种危险化学品泄漏、火灾、爆炸等导致的3个及以上人员因化学品吸入、灼伤伴或不伴有其他损伤同时就诊的情况。

2.2.2 专家函询形成方案条目体系 本研究共进行3轮函询，最终形成的方案内容条目体系包含初步获取成批化学伤相关信息、急救前准备、预检分诊、洗消处理、救护处置、转运/分流、汇总反馈与追踪随访7个一级条目、15个二级条目、58个三级条目；各条目必要性评分的平均值范围为4.76～5.00分，均>4分，必要性评分的CV范围为0～0.15；可行性评分的平均值范围为4.48～5.00分，CV范围为0～0.22，各条目必要性评分CV和可行性评分CV均<0.25，所有条目评分均分及CV均符合指标纳入标准。方案一级、二级条目结果详见表1。

表1 成批化学伤伤员院内救护方案一级、二级条目

2.2.3 成批化学伤伤员院内救护流程 结合方案具体内容及专家论证，该流程适用于急救护士，遵循急诊主导的多学科合作并专业指导的救护原则。伤员到达前，应获取事故相关信息(事故类型、发生地点、致伤物质、波及范围)和成批化学伤伤员信息(受伤人数、受伤类型、伤情严重程度、预计送达人数及时间)；急救用区域应当至少划分为预检区域、洗消场地、救护区域，并安排人员于各入口处引导患者，以提高救治的时效性；在接触患者前、洗消前、明确致伤化学物质前，工作人员应正确穿戴个人防护装备，以保证自身基本的安全。伤员到达时，逐一预检分诊，推荐使用START模式；根据分诊结果执行洗消措施，洗消评估是首要环节，以此决定采取物理洗消或化学洗消方法；化学伤相关的重点救护措施包括气道管理、遵医嘱使用解毒剂、严密观察病情、完善辅助检查、做好心理护理。对伤员进行急救处置后，分为院内和院外两种途径转运分流，院内转运应组建转运小组，遵循确认-评估-准备-告知原则，携带抢救设备及药品，途中关注患者病情，做好转运交接；院外分流前必须洗消并确认转入机构是否接收，做好转运交接。事后及时汇总并上报成批化学伤伤员基本信息及救护信息，进行科室反馈和持续质量改进；注意随访患者病情转归及化学品的远期影响。

3 讨论

3.1 方案聚焦成批化学伤救护，突出了特殊救护环节 成批伤具有突发伤病员多且伤情复杂、抢救难度和社会影响大等特点[9]，加之危险化学品具有特殊的致伤作用和致病机理，更加大了救护难度。成批化学伤伤员的院内急救符合成批伤总体救治流程[10]，但又有个人防护、预检分诊、洗消处置等特殊环节。由于危险化学品对人体具有危害性，而化学伤患者均为与化学品直接或间接接触后致伤，危险化学品很有可能在其身上的残留，导致接触者的二次沾染；质性访谈结果显示，医护人员个人防护意识薄弱并且防护知识缺乏，是救护过程中的薄弱环节。因此，在方案构建中筛选出较为实用的个人防护时机和手段，在明确致伤化学物质前及洗消处置前医护人员就应做好个人防护[11]，并至少使用C级防护服，救治洗消处置后的伤员时可穿戴常规防护装备[12]。

3.2 方案为成批化学伤事件应急准备及培训演练提供一定的实践指导 近年来，复旦大学附属金山医院对建立长三角一体化化学伤应急救治医联体的进行了实践与思考[13]。本研究即在该医联体内展开，强调了护士在急救过程中应发挥主动性。成批化学伤伤员的院内急救过程是一条“生命链”，各个环节紧密相连，而科学、高效的急救护理流程可以发挥护士的最大潜能，提升团队合作程度和急救效能[14]。本研究构建的方案以伤员就诊顺序为主线进行流程化展示，既保证了救护措施的连续性，又避免患者就诊过程中的流失以影响其转归。方案聚焦突发群体性事件发生时的应对环节，属于行动指导方案，解决了突发事件应急预案不够具体和可行性差的问题，能够直接指导相关地区医疗机构在伤员数量大、医疗资源有限的条件下更加高效地救治成批化学伤伤员或者进行模拟演练，也能够充分发挥护理在急救及应急管理中的作用，为提升护理质量及促进患者康复提供专业支撑。

4 小结

危险化学品事故危害大，导致的成批化学伤伤员院内救治任务紧急且繁重。本研究构建了成批化学伤伤员院内急救护理方案，突出了护士的职责，但是由于突发群体性化学伤害事件的特殊性和不可复制性，本研究仅是初步探索，还需要通过进一步模拟演练及实践进行验证和完善。同时，未来研究可以对成批化学伤伤员院内急救护理方案中的某些关键环节如人员调配、洗消处理、个人防护开展深入研究，制定相应环节的实施流程或方案；还可以针对不同规模的成批化学伤事件形成相应的救护方案，补充适合成批化学伤伤员急救的护理人力资源配置标准，以提供更加具体可行的实践指导。