结直肠癌患者化疗期间不同程度癌因性疲乏相关临床特征与生理指标预测因子分析

刘敦，柯熹，罗雪茹，陈婷婷，朱芳，黄思婷

(1.福建医科大学 护理学院，福建 福州 350122；2.福建省肿瘤医院 胃肠内科，福建 福州 350014；3. 福建省肿瘤医院 胸部肿瘤内科)

癌因性疲乏(cancer-related fatigue，CRF)是一种痛苦的、持续的、主观上的，关于躯体、情感或认知上的疲乏感或疲惫感，与近期活动量不符，与癌症或癌症治疗有关，妨碍日常功能[1]。结直肠癌患者由于机体高消耗及治疗等易导致疲乏[2]，不同程度癌因性疲乏生理指标、临床资料可能存在差异，如轻度疲乏机体存在较强代偿机制，各项生理指标良好，中、重度疲乏更易出现生理功能及各项指标的失调。但以往癌因性疲乏的研究主要集中在心理社会因素，如自我效能、社会支持等的影响[3-4]。因此，本研究将探索结直肠癌患者在化疗期间癌因性疲乏现状及其不同程度癌因性疲乏常见临床资料及临床生理指标的差异，为更好地预测癌因性疲乏并采取针对性护理措施提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019年9月至2020年3月，采用便利抽样法选取福州市3所三级甲等医院内进行化学治疗的132例患者为研究对象。诊断标准：组织病理学诊断为结直肠癌。入选标准 ：(1)在腹腔镜下行根治术后；(2)年龄≥18 周岁；(3)能在研究者帮助下完成问卷；(4)对诊断知情并同意接受调查者。排除标准 ：(1)肿瘤复发或转移；(2)认知功能障碍或精神疾病；(3)严重全身感染或合并其他严重躯体疾病。

1.2 研究工具 (1)一般资料：采用自制问卷调查患者基本信息，包括年龄、性别、子女情况、文化程度、职业、婚姻状况、居住地、月收入、医疗费用支付方式。月收入状况根据2019本地薪资水平报告制定。(2)临床资料的选择及评价：有研究[5]表明，癌因性疲乏与是否手术、化疗周期、有无慢性病、有无并发症等相关。因此，本研究临床资料主要有疾病、病理诊断、有无慢性病、并发症、临床分期、是否手术、化疗周期。(3)生理指标的选择及测量：癌因性疲乏的机制主要包括免疫因素，营养状况等。有研究[5]表明，贫血、血红蛋白水平低与高度疲乏有关；白蛋白作为体内最丰富的血浆蛋白，可作为预测疾病预后的营养指标[6]。淋巴细胞参与机体免疫反应的调控及免疫应答，可用以反映机体免疫应答情况。此外，钾、镁离子浓度、血糖等都与癌因性疲乏有关[7]。基于上述原因，本研究结合临床常见指标选取以下指标进行初探：(1)营养状况指标：体质量指数(body mass index，BMI)、血清白蛋白、血红蛋白、红细胞计数；(2)免疫学相关指标：淋巴细胞计数、淋巴细胞比；(3)其他：血糖、钾离子、镁离子；(4)疲乏状况测量：采用简明疲乏量表(the brief fatigue inventory，BFI)[8]进行疲乏程度评估，该量表由Mendoza等1999年设计，于2004年Wang等[9]翻译成中文，含 9 个条目，前 3 个条目评估当前的疲乏程度、过去 24 h疲乏的一般和最坏水平，条目均采用0～10 分数字评分法，从 0(无疲乏)到 10(你能想象到最严重的疲乏)；后 6 个条目评估疲乏对生活不同方面的影响，包括一般活动、心情、走路、正常工作、与他人的关系以及生活的乐趣。总分由9 个条目的平均分得出。1～3 分为轻度疲乏，4～6 分为中度疲乏，7～10 分为重度疲乏。该量表国内版本的Cronbach’s α系数为0.92[10]。

1.3 资料收集 本研究3位调查员经过统一培训后各在一家医院使用统一指导语进行问卷收集，生理指标在当次化疗前收集，量表数据由调查者采用面对面询问方法收集。问卷回收后，调查员进行逐条检查、核对，有漏项者，及时请患者补填，确保合格。本研究共发放140份问卷，回收有效问卷132份，有效回收率为93.9%。

2 结果

2.1 结直肠癌患者的一般资料 结直肠癌患者年龄32～69岁，平均(52.98±10.30)岁；其中男69例(52.3%)、女63例(47.7%)；婚姻情况：已婚126例(95.5%)、未婚6例(4.5%)；文化程度：初中及以下84例(63.6%)、中专及高中36例(27.3%)、大专及以上12例(9.0%)；医疗费用支付方式：医疗保险117例(88.6%)、自费15例(11.4%)；平均月收入：<3000元63例(47.7%)、3000～7999元60例(45.5%)、8000～15 000元9例(6.8%)。

2.2 结直肠癌患者化疗期间癌因性疲乏总体状况 132例结直肠癌患者在化疗期间存在癌因性疲乏的129例(97.73%)，其中，轻度疲乏21例，中度88例，重度20例。在过去24 h内最重疲乏程度得分为(5.51±2.303)分，疲乏对机体各方面活动的影响中，对正常工作影响最大，得分为(5.51±2.997)分，具体见表1。

表1 结直肠癌患者化疗期间癌因性疲乏得分情况(N=132)

2.3 结直肠癌患者化疗期间不同程度癌因性疲乏临床特征差异性分析 有无慢性病、有无并发症、临床分期、是否手术等临床特征的结直肠癌患者化疗期间，不同程度疲乏间存在差异，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 结直肠癌患者化疗期间不同程度癌因性疲乏的临床特征差异[N=129,n(%)]

有序Logistic回归分析显示，临床分期Ⅳ期较之Ⅲ期、有无慢性病对疲乏有影响，OR值分别为e2.155=8.628、e1.519=4.568；即临床分期Ⅳ期发生严重癌因性疲乏的可能性为Ⅲ期的8.628倍，有慢性病的结直肠癌患者发生严重癌因性疲乏的可能性为无慢性病的4.568倍。

2.4 结直肠癌患者化疗期间不同程度癌因性疲乏生理指标差异性分析 结直肠癌患者BMI范围13.2～49.8，低于18.5的15例，高于24.9的12例，平均为(21.94±4.95)。轻度疲乏中，所有结直肠癌患者淋巴细胞计数均正常；中、重度疲乏中，分别有8例及7例结直肠癌患者淋巴细胞计数低于正常水平。轻、中、重度疲乏中均各有6例结直肠癌患者红细胞计数低于正常。红细胞计数、体质指数、淋巴细胞计数在不同程度癌因性疲乏间存在差异，见表3。

表3 结直肠癌患者化疗期间不同程度癌因性疲乏生理指标差异

有序Logistic回归结果显示，BMI、总淋巴计数对癌因性疲乏有影响，OR值分别为e0.079=0.924、e0.876=0.4164；即随着BMI的增加，发生严重疲乏可能性逐渐降低，BMI每增加一个单位，发生严重癌因性疲乏的可能性降低92.4%；总淋巴计数增加，发生严重疲乏的可能性逐渐降低，总淋巴计数每增加一个单位，发生严重癌因性疲乏的可能性降低41.64%。

3 讨论

3.1 结直肠癌患者在化疗期间癌因性疲乏的现状 本研究结果表明，绝大多数结直肠癌患者在化疗期间均存在不同程度的癌因性疲乏，总体处于中等水平，与陈迪等[11]的研究结果一致，疲乏可导致认知能力、肢体功能等的下降及代谢水平的失调。且癌症使患者经历了较强的身心刺激，常出现焦虑、抑郁等不良情绪，导致其体力、精神和情感的消耗而出现疲乏[12]。因此，护士在临床工作中应尽早识别癌因性疲乏，加强患者社会心理水平，提高认知能力等，减轻癌因性疲乏水平。

3.2 临床分期及有无慢性病史对癌因性疲乏具有预测作用 本研究结果显示，结直肠癌临床分期、是否手术、慢性病史在不同癌因性疲乏程度间存在差异。回归分析结果显示，临床分期及慢性病史对癌因性疲乏有较强的预测作用。第一，临床分期主要在中度与重度疲乏中存在差异，Ⅳ期患者较其他患者更易出现疲乏。癌症分期越高意味着疾病越晚期，患者体质下降更严重，加之机体的高代谢状态，均可导致出现较强的虚弱、困乏。第二，有无慢性病在轻、中度与重度的疲乏中存在差异，且对癌因性疲乏有强烈预测作用。可能原因是长期慢性病易对机体身心状况产生影响，如导致免疫力的降低、焦虑、削弱主观能动性等，影响患者的康复[13]。第三，已手术的比未手术的患者疲乏症状轻，主要体现在轻度与中、重度疲乏差异中，可能原因是已手术的患者往往处于癌症的早、中期，手术后也更有信心应对疾病及治疗并发症。而未手术先进行化疗的患者多为存在转移的、相对重症患者，更易出现中、重度癌因性疲乏。但由于手术也可对患者身体产生应激，因此，是否手术对癌因性疲乏并无明显的预测作用。

3.3 BMI及淋巴细胞计数对癌因性疲乏具有预测作用 在营养学指标方面，轻度疲乏者BMI得分高于中、重度疲乏者。红细胞计数主要在中、重度癌因性疲乏中存在差异，且BMI对疲乏的发生有一定的预测作用，再次说明了良好的营养状况是患者能够进行正常活动的保证。在炎性反应临床指标中，当淋巴细胞计数低于正常水平时更易发生癌因性疲乏，淋巴细胞计数对疲乏存在预测作用。淋巴细胞计数是炎症反应的重要指标，正常范围在0.8×109/L～4×109/L，当机体免疫力降低时可出现淋巴细胞计数降低[14]。因此，淋巴细胞计数维持在正常范围内有利于提高机体防御能力，缓解癌因性疲乏。结合其他研究[3]结果得知，认知干预、身体运动及社会支持可调节机体的炎性因子、免疫水平等缓解癌因性疲乏。护士在工作中应通过常见临床指标尽早预测并识别癌因性疲乏的发生、发展，尽早进行认知干预、社会支持等非药物干预，维持机体防御机制，防止癌因性疲乏向中、重度发展。

3.4 对临床护理的启示 基于上述结论，护士在工作中应注意以下几点：(1)在症状预测及评估方面。应尽早评估并及时监测临床指标的变化，多关注患者的疾病临床分期、基础慢性病、BMI及淋巴细胞计数，临床分期为Ⅳ期的患者伴随慢性基础疾病、BMI及淋巴细胞计数低于正常的患者发生中、重度疲乏的可能性极大。(2)在症状管理方面。做好基础疾病的治疗与护理工作；对于手术及临床分期为Ⅳ期的患者应积极采用药物及非药物干预措施防止应激反应对机体身心造成影响；重视患者营养的摄入与吸收，定期监测营养指标，及时纠正并维持良好的营养状况。此外，也应纳入药物治疗及多维度的护理干预措施，综合干预以达到最佳效果。(3)在临床护理研究方面。疾病的发展、基础疾病、治疗方式、营养状况及炎性反应情况均对癌因性疲乏有一定的预测作用，可进一步结合心理社会等因素探讨并建立癌因性疲乏风险预测模型并提出针对性的、与临床实际相符的护理干预模式。