两广交界地区中重型珠蛋白生成障碍性贫血胎儿基因突变特征及妊娠结局分析

潘宏贵，林庆芳，梁 萍，廖芬英，赵玉兰，何晓玮

(贺州市妇幼保健院检验科，广西贺州 542899)

珠蛋白生成障碍性贫血临床主要分为轻型(珠蛋白生成障碍性贫血携带者)、中间型、重型3种类型，其遵循常染色体隐性遗传方式，且其基因突变具有明显的地域性，导致不同地区人群的中重型珠蛋白生成障碍性贫血基因突变类型及频率存在明显差异。本研究就近年来地处两广交界的贺州地区1 274例产前珠蛋白生成障碍性贫血基因诊断结果进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院就诊夫妇为同型珠蛋白生成障碍性贫血携带者的孕妇，就诊时间为2014年7月至2017年12月，共纳入1 274例孕妇为研究对象。其中，夫妇为同型α珠蛋白生成障碍性贫血患者811例，同型β珠蛋白生成障碍性贫血患者227例，夫妇一方或双方为α复合β珠蛋白生成障碍性贫血患者236例。孕妇孕周17～26周，年龄16～41岁，于术前充分知情同意后夫妇双方签署知情同意书。

1.2标本采集 超声引导下经腹行羊膜腔穿刺术抽取羊水30 mL，置于3管无菌离心管中，其中1管不培养直接进行基因检测，另2管进行细胞培养，取培养后的细胞进行第2次检测，其余部分则进行羊水细胞染色体检测。

1.3主要试剂 采用厦门致善公司提供的L-820核酸提取仪提取DNA,诊断试剂盒为深圳益生堂公司生产的α、β珠蛋白生成障碍性贫血基因检测试剂盒。

1.4培养前珠蛋白生成障碍性贫血基因检测 采用跨越断裂点PCR(Gap-PCR)方法结合琼脂糖凝胶电泳进行常见缺失类型(--SEA、-α3.7、-α4.2、--THAI)的检测。采用反向斑点杂交法检测3种常见的α点突变类型(包括αCSα、αQSα及αWSα)及17种中国人常见的β珠蛋白基因突变类型。

1.5培养后羊水细胞检测 经倒置显微镜观察见4个布满低倍镜视野的细胞集落，且集落可见数量较多的圆形细胞时，采用塑料吸管刮取细胞，收集并提取DNA，按照上述检测方法进行检测。

1.6细胞染色体检查 羊水细胞经0.1 mL秋水仙碱(20 μg/mL)处理3 h后，采用胰酶消化法收集细胞并进行制片、常规G显带分析，每个标本计数25个细胞，分析5个核型，异常核型则加倍计数。

1.7回访 对产前诊断结果为中间型或重型珠蛋白生成障碍性贫血的孕妇于终止妊娠或分娩后进行电话回访并记录。

1.8统计学处理 采用Excel收集并整理数据，计数资料以例数或率表示。

2 结 果

2.1珠蛋白生成障碍性贫血产前诊断结果 1 274例夫妇为同型珠蛋白生成障碍性贫血携带者的孕妇中，共检出重型珠蛋白生成障碍性贫血171例(13.4%)，中间型珠蛋白生成障碍性贫血149例(11.7%)，中重型珠蛋白生成障碍性贫血胎儿占总检数的25.1%，见表1。

表1 1 274例珠蛋白生成障碍性贫血基因产前诊断结果[n(%)]

2.2夫妇为同型α珠蛋白生成障碍性贫血携带的胎儿诊断中重型珠蛋白生成障碍性贫血诊断结果 811例夫妇为同型α珠蛋白生成障碍性贫血携带的胎儿诊断中，检出中重型α珠蛋白生成障碍性贫血208例，占25.6%(208/811)，其中--SEA/--SEA、--SEA/-α3.7、--SEA/-α4.2、--SEA/αCSα分别检出97、55、20、15例，此4种基因型占中重型胎儿的89.9%(187/208)，见表2。

表2 中重型α珠蛋白生成障碍性贫血基因与引产结果

2.3夫妇为同型β珠蛋白生成障碍性贫血携带的胎儿中重型珠蛋白生成障碍性贫血诊断结果 227例同型β珠蛋白生成障碍性贫血携带的胎儿诊断中，检出β0突变纯合子(β0/β0)22例，双重杂合子(β0/β+)33例，β+突变纯合子(β+/β+)6例，中重型β占26.9%(61/227)，中重型珠蛋白生成障碍性贫血基因类型多样，其中βCD41-42/βCD41-429例,βCD41-42/βIVS-Ⅱ-6549例,βCD41-42/βCD178例,βCD41-42/β-286例,βCD17/β-286例,βCD41-42/βCD71-723例,这6种基因型占重型β珠蛋白生成障碍性贫血胎儿的74.5%(41/55)。

2.4夫妇一方为α合并β珠蛋白生成障碍性贫血携带的胎儿诊断结果 检出巴氏水肿胎9例，中间型α珠蛋白生成障碍性贫血13例，中间型α珠蛋白生成障碍性贫血合并β珠蛋白生成障碍性贫血杂合子15例，重型β珠蛋白生成障碍性贫血9例，中间型β珠蛋白生成障碍性贫血5例，重型珠蛋白生成障碍性贫血占复合珠蛋白生成障碍性贫血的7.6%(18/236)，见表3。

表3 夫妇一方为α复合β珠蛋白生成障碍性贫血携带的胎儿诊断结果

2.5珠蛋白生成障碍性贫血胎儿异常核型检出情况 1 274例珠蛋白生成障碍性贫血产前诊断结果中，共检出16例染色体核型，包含染色体数目异常5例，平衡易位11例，异常核型检出率为1.26%。

2.6妊娠结局随访 在检出的171例重型珠蛋白生成障碍性贫血中，有169例进行引产，引产率为98.8%，有2例重型β珠蛋白生成障碍性贫血选择继续妊娠并已出生；中间型珠蛋白生成障碍性贫血有33例终止妊娠，其中包含有3例中间型α合并β杂合子，--SEA/αCSα及--SEA/αQSα则有7例选择继续妊娠。

3 讨 论

重型珠蛋白生成障碍性贫血是目前广西最主要的出生缺陷病，其发病原因通常是2条染色体上的珠蛋白基因均发生突变，相应珠蛋白肽链合成减少或丧失，导致α/非α链比例严重失衡而引起的一种遗传性溶血性疾病。为降低此类患儿出生率，目前只能对夫妇均为同型珠蛋白生成障碍性贫血携带者的孕妇进行产前诊断，以此阻止患儿出生。

本研究资料显示中重型珠蛋白生成障碍性贫血检出率为25.1%，与广西百色地区报道的26.05%的发生率接近[1]，略低于于南宁地区报道的29%[2]，这与本地区适龄婚育人群中同型珠蛋白生成障碍性贫血携带者夫妇占比高及复合型珠蛋白生成障碍性贫血携带率较高的原因有关[3]，表明本地区同样为中重型珠蛋白生成障碍性贫血胎儿高发区。从本研究可知，在本地区--SEA/--SEA、--SEA/-α3.7、--SEA/-α4.2、--SEA/αCSα这4种基因型为主要的中重型α珠蛋白生成障碍性贫血基因类型，占同型α珠蛋白生成障碍性贫血组的90.0%左右。另外，227例同型β珠蛋白生成障碍性贫血携带的孕妇中，重型珠蛋白生成障碍性贫血检出63例，其中βCD41-42/βCD41-42、βCD41-42/βCD17、βCD41-42/βIVS-Ⅱ-654、βCD41-42/β-28、βCD17/β-28、βCD41-42/βCD71-72为常见的重型β基因类型，由此可知，对本地区同型珠蛋白生成障碍性贫血携带者夫妇的进行遗传咨询时，应格外重视含有上述高发的中重型基因型夫妇，对此类夫妇的产前诊断是非常有必要的，因为将近90.0%的中重型珠蛋白生成障碍性贫血胎儿可由此检出(273/324)。本研究同时检出1例基因型为--SEA/--THAI的胎儿,家属经咨询后决定终止妊娠。泰国缺失型(--THAI/αα)为缺失了33.5 Kb的片段，包含ζ、α1和α2基因，属于α珠蛋白基因簇的大片段缺失，在国内，泰国缺失型在两广均有散在发现[4-5]，其杂合子通常表现为东南亚缺失型的血液学特征[6]。当泰国缺失型与东南亚缺失型复合存在时，胎儿可表现为巴氏水肿的特征[7]。值得注意的是，本研究资料中，夫妇一方为α复合β珠蛋白生成障碍性贫血携带的同型珠蛋白生成障碍性贫血比例为18.5%，这远高于福建地区报道的2%[8]，同时也高于临近桂林地区报道的11%[9]。在本研究检出的中重型珠蛋白生成障碍性贫血中，重型珠蛋白生成障碍性贫血仅占35%(18/51)，低于同型β珠蛋白生成障碍性贫血组90%(55/61)的比例及α组的47%(98/208)，提示对于此类夫妇的咨询策略应与同型α珠蛋白生成障碍性贫血及同型β珠蛋白生成障碍性贫血应有所区别，当一方为α复合β珠蛋白生成障碍性贫血时，重型珠蛋白生成障碍性贫血胎儿发生率比单纯携带同型α或β珠蛋白生成障碍性贫血的夫妇要低，这是由于配子数量增多为8种导致同源染色体配对时重型珠蛋白生成障碍性贫血发生率仅为1/8的原因所致。

在检出的171例重型珠蛋白生成障碍性贫血胎儿中，有169例选择了终止妊娠，引产率达98.8%，另外2例重型β珠蛋白生成障碍性贫血经遗传咨询后夫妇双方选择继续妊娠。由于重型α珠蛋白生成障碍性贫血与重型β珠蛋白生成障碍性贫血发生机制不同，前者通常在妊娠中晚期引起水肿胎而引产，而后者则由于β珠蛋白基因在γ珠蛋白基因关闭后才开始表达并逐渐增强，且于出生后12个月达到高峰，这导致重型β珠蛋白生成障碍性贫血患儿在胎儿发育阶段并不表现出发病特征，且一般于3～6个月时开始出现症状并随着β基因突变受到表达抑制而逐渐加重，进而需终身输血治疗维持生命。回访显示2例未引产的患儿中有1例(另1例家属因拒绝回访要求而失访)于出生6、8个月时显示有贫血症状且逐渐加重，间接验证了诊断结果。另外，对于非缺失型的中间型α珠蛋白生成障碍性贫血，本研究资料显示，1/3的夫妇对此类基因型胎儿选择继续妊娠，据文献报道，--SEA/αQSα、--SEA/αCSα的表型通常较缺失型重，能够引起胎儿水肿综合征[10-11]，这提示工作中应关注此类选择继续妊娠的孕妇，有必要结合超声等手段于孕检时持续观察，避免孕中晚期水肿胎的出现而引发产科并发证。对于中间型α珠蛋白生成障碍性贫血合并β珠蛋白生成障碍性贫血杂合子的胎儿，有20%的夫妇选择终止妊娠，而有国外学者研究指出其表型多表现为中等程度的贫血，并不需要进行输血治疗[12]，这给临床咨询提供了新的解释以避免不必要的终止妊娠。

本研究中同时进行了羊水细胞遗传学检查，异常核型检出率达1.26%，与既往报道的1.35%的异常核型发生率相当[13],而邓国生等[14]报道的珠蛋白生成障碍性贫血孕妇异常核型检出率高达6%。值得注意的是，16例染色体异常的胎儿中，有7例胎儿珠蛋白生成障碍性贫血基因型为正常或携带者，其中包括3例染色体数目异常胎儿，2例新发的平衡易位携带者，说明当进行珠蛋白生成障碍性贫血产前诊断时，同时进行细胞遗传学检查，一定程度上可避免异常染色体患儿的漏诊。对此，建议在进行珠蛋白生成障碍性贫血产前诊断前充分告知孕妇及家属胎儿存在染色体病的可能性，尽可能同时进行细胞遗传学检查。

4 结 论

综上所述，通过珠蛋白生成障碍性贫血产前诊断可对重型α珠蛋白生成障碍性贫血及中重型珠蛋白生成障碍性贫血胎儿实施出生医学干预，有必要在珠蛋白生成障碍性贫血产前诊断时同时行细胞染色体检查，可大大降低本地区出生缺陷儿的发生率。同时，应加强α合并β珠蛋白生成障碍性贫血携带者的筛查及诊断，并做好复合型中间型珠蛋白生成障碍性贫血的遗传咨询以避免过度终止妊娠。