侧卧位与截石位分娩对初产妇自然分娩会阴裂伤程度和产后出血的影响

李丽婷 何秀玲 陈步云 黄丽玲

随着产程中分娩体位管理的作用日益凸显，科学合理的分娩体位已然成为保障母婴良好结局的重要措施。世界卫生组织指出：产程中应用运动、改变体位能够对自然分娩产生积极效果，可鼓励产妇实施自由体位、舒适体位分娩[1]。但是，多数研究仍局限于第一产程。对于进入第二产程的产妇的体位管理，仍遵循仰卧膀胱截石位分娩[2]。仰卧截石位分娩可升高耻骨联合处，缩小骨盆倾斜角度，促进胎儿顺利娩出。研究证实，侧卧位分娩是自然分娩产妇更易接受且安全有效的体位[3]。因此，对于初产妇自然分娩时第二产程应采用侧卧位或仰卧膀胱截石位仍存在争议，尤其是对于会阴裂伤程度及产后出血方面的影响，本研究旨在明确侧卧位分娩与截石位分娩对初产妇产程时间、自然分娩的会阴裂伤程度及产后出血的影响差异，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年1月至2019年12月入住医院的250例拟自然分娩的初产妇作为研究对象。本研究经本院伦理委员会审议并通过。纳入标准：初产妇；年龄20～35岁；孕37～42周；单活胎；经医师评估符合自然分娩条件且拟定自然分娩者。排除标准：产妇胎头拨露或着冠时产妇不能配合助产士选取拟定分娩体位者；拒绝参与本项研究者；因胎儿宫内窘迫等需阴道助产或急转剖宫产；存在精神疾病的孕妇；患有妊娠高血压、妊娠合并心脏病等妊娠合并症者。按照产妇年龄、孕周、体质量指数等基本资料匹配分为观察组和对照组，每组125例，观察组年龄21～35岁，平均年龄27.72±2.92岁；孕周37～41+3周，平均孕周39.15±0.97周；体质量指数为15～28 kg/m2，平均体质量指数20.19±3.42 kg/m2;新生儿体重2810～3525 g，平均3114.75±298.92 g。对照组年龄21～35岁，平均年龄28.14±2.89岁;孕周37～41+2周，平均孕周39.22±1.03周;体质量指数为15～28 kg/m2，平均体质量指数20.22±3.57 kg/m2;新生儿体重2814～3520 g，平均3114.25±291.48g。两组产妇上述资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 分娩方式

1.2.1 对照组 采用自由体位待产，待产妇宫口开全，指导产妇侧躺在产床上，产床倾斜30°，帮助产妇背部垂直于产床平面，上身处于前倾位。助产士指导对照组产妇膀胱截石位，仰卧于产床上，用支腿架将产妇双腿安置好，大腿用托腿板进行支托，并且托腿板的关节端与腘窝相对，双腿打开，双脚踩在双侧脚架上准备分娩。产程过程中助产士鼓励产妇自主用力，行适度会阴保护法，即会阴会联合出现紧张时，用左手控制胎头分娩速度，宫缩时嘱产妇做哈气动作，每次宫缩时胎头娩出距离不能>0.5 cm，依据产妇产力及配合程度选择胎头分娩时机，并配合产妇在宫缩期嘱产妇适当用力娩出胎头。胎头娩出后不协助胎儿复位及外旋转，在胎心允许情况下，于下次宫缩时自然娩出，若胎儿胎肩娩出困难时，助产士轻压前/后肩，协助胎儿娩出。胎儿娩出后，常规断脐，协助两组产妇转为截石位，常规胎盘娩出期处理，记录母婴情况及产程进展，对于存在胎儿窘迫等需阴道助产或急转剖宫产。

1.2.2 观察组 当产妇宫口开全，进入第二产程后，指导产妇依据自身感觉自行向下屏气用力，避免过早用力，且无需长时间用力。告知产妇侧卧于产床上，床头抬高20°～30°，选择产妇舒适一侧作为侧卧位方向，将一条腿蹬在产床脚部支撑架上，由助产士配合辅助支撑另外一条腿，指导产妇双手抱住侧卧位上方的大腿，贴近腹部增加腹压。当产妇排便感不强烈或宫缩间歇期将上腿放下休息。在胎头着冠时，助产士避免过度协助胎头俯屈，可将手放置在胎头上，有效控制胎头娩出速度，避免干预胎头娩出速度和方向。把胎头娩出后，将胎儿口鼻腔分泌物加以清理，胎头复位后辅助胎儿外旋，胎头旋转方向是胎儿面部面对产妇大腿一侧外旋，当宫缩再次来临时，缓慢娩出胎肩及胎体。

1.3 观察指标

①第二产程时间：比较两组产妇第二产程时间。②会阴裂伤程度：会阴裂伤程度采用会阴撕裂程度[4]进行评价，分为4度，Ⅰ度会阴裂伤仅累及会阴皮肤及阴道口黏膜；Ⅱ度裂伤深达会阴体肌层，累及阴道后壁黏膜，甚至沿侧沟向上延伸，出血较多，但仅会阴皮肤、黏膜、肌肉裂伤，肛门括约肌完整；Ⅲ度会阴裂伤累及肛门外括约肌，会阴皮肤、黏膜、会阴体、肛门括约肌完全裂伤，多伴有直肠壁裂伤。Ⅳ度会阴裂伤累及直肠阴道壁，直肠壁及黏膜。采集产后会阴撕裂程度分级情况加以比较。③产后出血量:比较两组产妇产后2 h出血量、产后出血(产后24 h内出血量>500 ml)发生率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 24.0软件进行数据处理，正态分布计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验，非正态分布计量数据以“中位数(四分位间距)”表示，组间中位数比较采用秩和检验；计数资料比较行χ2检验，等级资料比较采用Wilcoxon检验。检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组产妇会阴裂伤程度比较

观察组产妇会阴裂伤程度低于对照组,组间比较差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组产妇会阴伤口裂伤程度比较(例)

2.2 两组产妇第二产程时间、产后2 h出血量及产后出血发生率比较

对照组第二产程时间高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)；但两组产后2 h出血量、产后出血发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组产妇第二产程时间、产后2 h出血量及产后出血发生率比较

3 讨 论

对助产士而言，自由体位分娩会增加人力、时间进行产程监测及分娩安全管理，在自由体位过程中助产士需要根据分娩体位来调整助产姿势、铺巾时机、消毒范围，会在一定程度上增加助产士的工作量及接产负担，对助产士的应急处理能力及助产技术需求升高[5]。研究证实，产妇希望参与产程的体位管理过程，能够促进自然分娩信心，提升产妇分娩的舒适性，减少分娩并发症，降低母婴并发症[6]。但是，在我国全面“二胎”政策实施的大背景下，分娩量激增，助产士配给相对不足，助产士对自由体位分娩的重视度不足，对不同体位的辅助器械及临床特性了解不足，均对产妇的分娩体位管理产生一定的不良影响[7]。

自由体位可分为坐位、站位、跪趴位、蹲位、截石位、侧卧位等[8]。由于跪趴位不利于助产士观察，容易造成胎儿窘迫，临床极少应用[9]。坐位、站位经常配合使用，会增加宫缩间歇期的腹压，长时间会导致宫颈及会阴水肿，产妇不适度高，临床上孕妇选择较少[10]。膀胱截石位属于仰卧位分娩，是我国应用最为广泛的助产体位，有利于助产士观察分娩进展情况，便于临床操作[11]。侧卧位分娩较为舒适，可以长时期坚持，助产士可站在产妇背侧后方，指导产妇自主用力，有效控制胎儿娩出速度[12]。因此，截石位分娩及侧卧位分娩是现阶段应用最为广泛的两种分娩体位。但多数助产士通常以膀胱截石位为主加以推荐，产妇对侧卧位分娩的相关知识知之甚少，这在一定程度上对产妇的分娩体位决策权产生了限制。

截石位分娩虽然有利于助产士进行产程观察，但是受摆放方式限制，产妇仍处于仰卧位，对骨盆可塑性形成限制，骶尾关节难以扩张，骨盆相对于侧卧位更为狭窄，胎儿无法充分利用重力作用，胎儿下降速度变缓，助产及难产风险升高[13]。同时，截石位产妇在宫缩间歇期无法充分休息，增加体力消耗，产妇宫缩乏力风险加剧，致使第二产程时间相对增加。而侧卧位分娩产妇可在需要用力时抓握扶手，上方脚通过撑在脚踏上配合用力，休息时双腿可充分放松，无需长期大幅度张开双腿，更为舒适且易于坚持。医务人员应更深入的掌握不同体位对于降低母婴并发症的发生风险及舒适度，为产妇提供更为详尽的自由分娩体位指导，以减少产妇会阴裂伤、产后出血、产钳助产、急转剖宫产等临床风险。

本研究发现，侧卧位分娩产妇中会阴Ⅰ度撕裂发生率更高，会阴裂伤程度更轻；对照组会阴Ⅱ度裂伤发生率较高，裂伤程度更重。考虑，由于侧卧位使会阴缓慢扩张，会阴受力较小有关。研究认为，自由体位分娩能够有效降低会阴裂伤程度及阴道助产率，且侧卧位分娩对会阴裂伤及肛提肌损伤具有保护作用。但本研究结果与王坤昌等研究结果的异质性较高，考虑主要受样本量差异影响，该研究仅纳入侧卧位分娩35例，容易造成数据偏倚[14]。本研究同时证实，截石位分娩产程时间更长，产后2 h出血量比较，侧卧位与截石位无明显差异，且并未增加产后出血发生风险。一项荟萃分析结果证实，侧卧位分娩与仰卧位分娩相比新生儿窒息率更低，由于侧卧位分娩能够避免子宫对下腔静脉压迫，促进产妇血液循环、增加循环血量及胎盘供血量，避免胎儿窘迫，第二产程时间缩短。研究认为，直立体位较卧位分娩会增加产后出血风险，但本研究所对比的侧卧位与截石位均属于卧位，对产后2 h出血量的影响相当，不会增加产后出血风险。

综上所述，初产妇行侧卧位分娩的第二产程时间更短，对会阴伤口裂伤程度影响更小，对产后2 h出血影响与截石位分娩无明显差异，并未增加产后出血风险。