结构式心理干预结合水化治疗对行冠脉介入治疗患者心肾功能的影响

徐美芳 林妍蓓 刘 琳 俞 瑾

经皮行冠状动脉介入术是治疗冠心病的首选方式,该手术可帮助梗死部位再疏通,重建心肌血运,尤其是对急性心肌梗死的急救具有重要意义,现阶段该技术已经取得较好的远期治疗效果,且被广泛应用。但是由于手术的局限性,且术中需要输注大量的造影剂,加之患者术后存在不同程度的心理问题,导致造影剂相关肾损伤以及心血管不良事件频频发生。研究表明[1],行冠状动脉介入术治疗的患者在常规护理基础上实施结构式心理干预可有效缓解患者负性心理,对预后具有积极的作用。且水化治疗通过大量的静脉输液可增加排尿量,促进造影剂的排泄,预防造影剂相关肾损伤的发生[2]。本研究探讨结构式心理干预结合水化治疗对行冠脉介入治疗患者心血管、肾脏功能的影响,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年6月至2019年6月在医院行冠状动脉介入治疗的患者100例,纳入条件：符合世界卫生组织/国际心脏病学会制定的冠心病诊断标准；具有典型的临床表现,经过动脉造影或心电图检查证实；接受冠脉介入术治疗；患者及家属知情且签署知情同意书。排除条件：术前患者原发或继发肾脏疾病或肾功能异常；心功能分级2级以上或肝功能异常；认知、沟通、精神障碍。按照组间基本特征匹配的原则分为对照组和观察组，各50例。对照组中男41例,女9例；年龄42～78岁,平均50.91±6.65岁；病程3～14 d,平均6.45±2.31 d。观察组中男39例,女11例；年龄41～80岁,平均51.21±6.84岁；病程3～12 d,平均6.77±2.16 d。两组患者性别、年龄、病程比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 干预方法

对照组实施常规护理,观察组在对照组基础上实施结构式心理干预结合水化治疗,具体步骤如下：

1.2.1 心理测试

(1)初步识别法：应用简短三问法,初步筛选患者可能存在的心理问题。如：是否睡眠不好,已经影响到白天的精神状态或需要药物维持？是否心烦不安,对以前感兴趣的食物失去兴趣？是否存在身体不适,经过多次检查没有确定的原因？以上3个问题中患者存在2个以上回答是,存在心理障碍的可能性为85%左右[3]。

(2)焦虑程度：应用Zung焦虑自评量表与汉密尔顿焦虑量表进行测评。分值越高表示患者焦虑程度越严重。测试前向患者解释该评分量表的用法以及注意事项。要求患者根据实际情况独立完成填写[4]。

1.2.2 准备阶段 干预课题组成员由本科以上学历、工作5年及以上且职称为护师以上级别的护理人员组成,邀请专业的心理专家授课,学习心理学知识,结合患者实际情况制订具体的干预方法。

1.2.3 干预方式 在患者实施测试后完成。

(1)心理支持治疗：采用暗示法对患者进行心理支持。患者在入院前制订适合自己的目标,该目标与冠状介入术相联系,患者入院后即可自我心理暗示。如：我已经准备好了,手术会成功的,我对手术很有信心,我对手术比较轻松等。

(2)认知疗法：护士详细了解患者对PCI的认知情况,指出其错误观点,同时对其提出的疑问进行详解解答,提高其对疾病的认知[5]。

(3)改善应对方式：帮助患者识别应激源,且根据不同时期的患者采取相应的应对技巧,通过分散其对不良事件的注意力,帮助其缓解不良情绪,提高其自护能力,应对自我感受负担不良心理。同时尽力发挥家庭-社会支持系统的作用,释放患者的心理压力[6]。

(4)自我放松训练：保持周围环境安静,根据患者喜好播放民族音乐、黄梅戏、钢琴曲等,如《莫扎特摇篮曲》《梁祝》《月光曲》等,分贝大小以患者舒适为准。在播放音乐的过程中,指导患者做肌肉放松训练,首先进行有意识的收缩头、肩、颈、腹部、双上肢、双下肢等,持续时间为2～3 min；随后渐次放松,持续时间2～3 min。反复多次训练,直至完全放松为止。训练完成后,指导患者取舒适卧位,闭目养神,充分享受音乐带来的意境与画面,增强放松恢复效果[7]。

1.2.4 水化治疗

(1)术前经口进行水化治疗：鼓励患者术前1,2,3 h后强化饮水各500 ml,且24 h饮水量不低于2400 ml。

(2)术中经静脉输液水化治疗：0.9%的氯化钠溶液采用输液泵24 h静脉补液速度在1 ml/(kg·h)以上(1800～2200 ml),患者心功能允许状态下,速度以第1小时200 ml/h后,以后按60～80 ml/h速度维持[8]。

(3)术后口服与静脉输注交替水化治疗：由于患者饮水习惯不同,因此患者对适量多饮水的理解也不同,部分患者术后清醒后在短时间内大量饮水,可引起胃部胀满或恶心呕吐。另外患者加速的大量饮水易导致水钠潴留,加重心脏以及肾脏负担。建议术后饮水量为100～200 ml/次,不超过250 ml为宜,避免引起胃部不适。术后补液总量根据患者造影剂用量制定,术中使用造影剂200 ml,术后补液量在1600 ml左右；术中使用造影剂300 ml,术后补液量2200 ml；术中使用造影剂400 ml,术后补液量为3200 ml[9]。

1.3 观察指标

比较两组心功能以及肾脏功能指标。心功能指标包括左心房平均压(mLAP)、左心室射血分数(LVEF)、左心房内径(LAD)。肾功能指标包括尿微量白蛋白(ALB)、血清β2-微球蛋白(β2-MG)、血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)。

1.4 统计学处理

应用SPSS 24.0统计学软件进行数据的统计分析,计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组心功能指标比较

护理干预后，观察组mLAP,LVEF,LAD均优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组心功能指标比较

2.2 两组肾功能比较

护理干预后，观察组ALB,β2-MG,Scr,BUN均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组肾功能比较

3 讨 论

PCI患者可因术前紧张、术后绝对卧床休息需他人协助照顾以及对治疗疾病失去信心等因素出现心理焦虑、恐惧等负性情绪。负性情绪可影响血管内分泌系统,引起大脑皮层兴奋,兴奋延髓的心血管中枢与缩血管中枢,促使交感-肾上腺素神经张力增高,血浆内儿茶酚胺含量升高,提高心肌兴奋性[10]。同时交感-肾上腺素神经张力增高导致心率加快、血压升高等,增加心脏的工作量,使心功能受损,不利于预后。

结构式护理干预是在医学模式理论的指导下,将心理支持、认知疗法以及应付方式、放松训练结合在一起的综合心理干预方式,通过对患者支持、安慰、暗示与环境的喜爱调节,重建心理平衡,可降低焦虑、恐惧产生的生理以及病理效果。抑制心理变化以及精神压力激活交感神经,改善神经功能紊乱,提高糖皮质激素对腺垂体产生促肾上腺素皮质激素的负反馈功能,对调节心血管功能具有促进作用,从而改变心功能指标。

由于造影剂可使肾血管收缩,肾小管上皮细胞缺血缺氧,增加氧自由基,引起肾小管上皮凋亡。因此在介入手术治疗时,使用过造影剂的患者均可出现不同程度的肾脏损伤。造影剂相关肾损伤常以氮质血症、酸碱失衡、水与电解质紊乱等全身各系统并发症为表现,与其他肾损伤相比较,造影剂肾损伤初期主要以ALB、β2-MG、血Scr、BUN浓度升高为主,导致患者可出现不同程度的少尿、无尿、心力衰竭等急性肾衰竭症状。而水化治疗中,大量的静脉输液及口服补液,可纠正亚临床脱水状态,促进肾脏内血管扩张,通过增加尿量,加速对体内的造影剂排除,从而避免造影剂相关肾损伤的发生。

本次试验中,实施护理干预后,观察组左心房平均压(mLAP)、左心室射血分数(LVEF)、左心房内径(LAD)等指标均好于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。且观察组尿微量白蛋白(ALB)、血清β2-微球蛋白(β2-MG)、血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)等指标均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。由此说明,结构式心理干预结合水化治疗可降低心血管以及造影剂相关肾损伤的发生风险。充分证明,对于行冠脉介入治疗患者实施结构式心理护理可有效缓解患者负性情绪,改善心功能指标；且通过水化治疗可避免行冠脉介入术后造影剂相关肾损伤的发生,提高手术效果。