依那西普治疗强直性脊柱炎临床疗效及对Dickkopf-1硬化素及OPG表达的影响

吴海华 陈攀峰 边铁群 高海霞

强直性脊柱炎（AS）是一种慢性炎症性血清阴性脊柱关节病［1］，骨形成的同时存在骨丢失［2］。研究表明，抑制Wnt信号通路的拮抗剂Dickkopf-1（DKK-1）可逆转转基因小鼠TNF-α诱导的关节炎部分骨骼的损伤，骨保护素合成增加，从而抑制细胞NF-κB受体活化因子配体（RANKL）和破骨细胞表面的NF-κB受体活化因子（RANK）结合，导致骨吸收受抑［3］。体外实验显示TNF-α不仅可以刺激DKK-1的表达，可抑制Wnt信号通路激活，从而抑制新骨形成，且可上调RANKL水平而抑制骨保护素表达。依那西普为肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白，其作为TNF-α拮抗剂已广泛应用于临床，并取得明显疗效。本文探讨抗TNF-α治疗AS的疗效及对DKK-1、OPG、硬化素及RANKL水平影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2014年1月至2016年3月经改良纽约诊断标准确诊的活动性AS患者60例，Bath强直性脊柱炎疾病活动指数（BASDAI）≥4。排除标准：其他炎症性风湿性疾病、严重感染，结核、恶性肿瘤等；先前曾用包括依那西普在内的TNF-α拮抗剂；4周内使用其他DMARDS药物；2个月内使用糖皮质激素。

1.2 方法60例患者按随机数据表分为2组：依那西普治疗组（27例，脱落3例）给予依那西普25mg皮下注射，2次/周，疗程为12周；柳氮磺吡啶治疗组（28例，脱落2例）给予柳氮磺吡啶片0.25g/次，3次/d，以后每周递增0.25g，至1.5~2.0g/d维持，对所有患者均进行系统的非甾体类抗炎药治疗。本项目经本院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.3 临床资料收集分别采集治疗前后血清样本和临床资料。包括性别、年龄、病程及BASDAI评分等临床指标；ESR、CRP等实验室指标。

1.4 检测方法血清标本采集后室温静置30min后3000r/min离心，10min后取上清液并保存于-70℃冰箱中待检测。采用ELISA法检测血清DKK-1、OPG、RANKL、硬化素水平，DKK-1及OPG试剂盒购于abcam公司，RANKL试剂盒购于ENZO公司，硬化素试剂盒购于thermofisher公司。按照试剂盒提供的操作流程和步骤完成。所有测定均重复2次，批内和批间变异系数<5%。

1.5 统计学分析采用SPSS20.0统计软件。符合正态分布计量资料用（±s）表示，两组间比较用独立样本t检验，组内比较用配对t检验；计数资料采用χ2检验；相关分析采用Pearson相关分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料60例患者中依那西普组（27例，脱落3例），男23例，女4例；柳氮磺吡啶组（28例，脱落2例）男25例，女3例，两组性别、病程比较差异无统计学意义，具有可比性（P>0.05），两组年龄比较差异有统计学意义（P<0.05），但P值为0.044，接近0.05，且两组年龄平均值相差2，考虑该差异对疾病的活动性及骨质重塑影响较小，因此在本实验中仍认为两组基本具有可比性。见表1。

表1 两组基线特点比较

2.2 两组各指标比较见表2。

表2 两组BASDAI评分等指标比较（±s）

表2 两组BASDAI评分等指标比较（±s）

注：与治疗前比较，*P<0.05；与柳氮磺吡啶组治疗后比较#P<0.05

项目 依那西普组（n=24） 柳氮磺吡啶组（n=24）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后BASDAI评分 5.94±1.06 2.33±0.93*# 5.95±0.94 4.98±0.94*CRP（mg/l） 50.41±20.36 17.44±7.75*# 50.96±18.47 39.50±16.48*ESR（mm/h） 65.11±29.33 27.00±18.11*# 61.54±25.64 39.14±20.74*DKK-1（pg/ml） 193.53±22.46 170.89±22.36# 185.09±19.17 185.32±20.55 OPG（pg/ml） 107.71±17.39 138.38±15.36*# 100.36±16.58 100.36±16.71 RANKL（pg/ml） 94.54±12.99 73.49±11.88*# 90.00±14.63 89.95±12.47硬化素（pg/ml） 0.65±0.11 0.64±0.11 0.64±0.11 0.64±0.10

2.3 相关性分析DKK-1水平与RANKL及硬化素明显相关（P<0.05），与OPG无明显相关，DKK-1与BASDAI、ESR及CRP等临床指标及炎性指标等均不相关，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

强直性脊柱炎（AS）是致残和丧失劳动力的重要原因，治疗以消除炎症，控制和缓解临床症状，避免骨质破坏、关节新骨形成为主要目的［7］。非甾体类消炎药、柳氮磺吡啶等是治疗AS的传统药物，但部分患者对药物不敏感。TNF-α表达上调与AS发病有关，近年来，靶向抑制TNF-α药物治疗AS被证实安全有效。而AS患者使用TNF-α拮抗剂后血清中DKK-1、硬化素等水平变化的报道并不一致［8-9］。

ESR、CRP为急性时相蛋白，反映机体炎症水平，与AS病情波动有关，其水平降低提示AS活动性降低，关节炎症有所改善。与对照组比较，依那西普降低炎症疗效更佳。DKK-1是生理病理条件下骨质重塑的重要调节因子，在骨量减少表达增高，在骨质增加时表达较低，TNF-α是DKK-1的诱导因子之一，理论上使用TNF-α拮抗剂后DKK-1水平下调，从而使骨吸收转化为骨形成。但本资料中DKK-1水平在接受抗TNF-α或柳氮磺吡啶治疗后未发生明显变化，且相关分析中，DKK-1与BASDAI、ESR、CRP等均不相关，提示在AS新骨形成的过程中，炎症可能并不是诱导新骨形成的始发因素，这与数项临床研究结果提示的短期抗TNF-α治疗后AS结构重构无明显抑制相符［10］。支持AS中存在炎症活动与新骨形成存在分离的假说，即炎性反应不能完全介导AS骨赘形成。假定DKK-1并非一个疾病活动度指标，因临床缓解的患者血清中DKK-1水平与疾病活动的AS患者中的血清DKK-1水平相似［11］。硬化素是Wnt信号通路的另一个抑制剂，具有负向调节成骨细胞功能并抑制骨形成的作用［12］。在动物脊柱炎模型中硬化素的表达减少［13］，研究显示与健康对照组及其他炎症性关节炎相比，AS局部及血清硬化素表达水平均较低［14-15］。低水平的硬化素与韧带骨赘形成相关。本资料结果显示，两组治疗前后硬化素水平差异无统计学意义（P>0.05），硬化素与DKK-1明显相关性，而抗TNF-α治疗及药物柳氮磺吡啶对Wnt信号通路两个抑制剂均无明显作用，可进一步支持AS中存在炎症活动与新骨形成存在分离的假说。骨保护素（OPG）是RANK/RANKL/骨保护素系统中的关键分子，可被Wnt信号所调节。既往研究发现炎症介质如TNF-α等可调节OPG、RANKL的表达，从而导致破骨细胞生成过度而导致骨吸收增加［16］。本资料中，依那西普组治疗后上调血清OPG，下调RANKL水平，提示TNF-α抑制剂可通过RANK/RANKL/骨保护素通路改善AS骨质破坏。

本资料结果显示，与柳氮磺吡啶组比较，依那西普治疗AS可显著降低ESR、CRP、RANKL水平，改善患者症状，较好控制炎症，上调OPG表达，改善骨质破坏。但其对Wnt抑制剂DKK-1及硬化素水平无明显影响。