超声引导下胎儿心肌壁注射KCl在KCl减胎术中的应用效果

周 培 袁 静 丛 林 魏兆莲

氯化钾(简称KCl)减胎术是终止双胎或多胎妊娠中发育不良、畸形、染色体异常或者过多胎儿的继续发育，以减少孕妇及胎儿并发症，确保健康胎儿正常存活和发育的有效治疗手段。目前，临床多采用的是KCl胎儿心腔内注射法进行中孕期双绒双羊双胎减胎，但该法手术耗时较长，KCl用量较大，对孕妇及保留胎儿易造成不良影响，增加手术风险[1-3]。本文通过比较胎儿心腔内注射法及心肌壁注射法在中孕期双绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠孕妇KCl减胎术中的手术效果，探讨心肌壁注射法在KCl减胎术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年9月至2020年1月安徽医科大学第一附属医院收治的因中孕期双绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠伴有双胎之一异常行KCl减胎术的27例孕妇为研究对象。根据术中KCl注射部位不同将研究对象分为心腔内注射组(超声引导下胎儿心腔内注射KCl)13例及心肌壁注射组(超声引导下胎儿心肌壁注射KCl)14例。所有孕妇均符合双绒双羊双胎妊娠合并双胎之一超声学诊断提示存在发育畸形[4]或产前遗传学诊断提示染色体异常[4]，无妊娠期糖尿病、妊娠期高血压等内外科疾病，所有孕妇均无先兆流产、感染、凝血功能障碍等手术禁忌证[5]。心腔内注射组中双胎妊娠合并一胎发育畸形11例、合并一胎染色体异常2例，年龄22～40岁，手术孕周15～26周；心肌壁注射组中双胎妊娠合并一胎发育畸形13例、合并一胎染色体异常1例，年龄26～37岁，手术孕周16～30周,两组孕妇年龄和手术孕周无明显差异(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 两组孕妇在KCl减胎术术前，均通过胎盘位置、胎儿生长参数、有无超声及实验室异常发现等对被减胎儿进行定位。

1.2.1 心腔内注射组 定位后，在超声引导下将穿刺针直接刺入被减胎儿心腔内，后迅速注入10% KCl 2 mL，观察胎儿心跳是否停止，若胎心停跳，则停止注射KCl，并继续观察10～15 min，若胎心无复跳，即可拔针；若胎心不停跳或观察期间出现胎心复跳，则继续向被减胎儿心腔内注入10% KCl 0.5 mL后再观察，以此重复，直至胎心停跳，观察10～15 min，胎心无复跳，方可拔针。

1.2.2 心肌壁注射组 定位后，在超声引导下将穿刺针刺入被减胎儿心肌壁内，后在心肌前壁和后壁分别注入10% KCl 1 mL，观察胎儿心跳是否停止，若胎心停跳，则停止注射KCl，并继续观察10～15 min，胎心无复跳，方可拔针；若胎心不停跳或观察期间出现胎心复跳，则继续向被减胎儿心肌前壁或者后壁肌肉内注入10% KCl 0.50 mL后再观察，以此重复，直至胎心停跳，胎心停跳后继续观察10～15 min，胎心无复跳，方可拔针。

1.2.3 术后处理 两组孕妇减胎手术后注意观察其一般情况及生命体征，如无特殊不适，嘱孕妇返回病房休息。术后第2天，超声观察被减胎儿胎心有无复跳以及保留胎儿心率，若无异常，第2日出院。所有孕妇分娩 28 天后电话随访围产儿结局。

1.3 观察指标 比较两组孕妇手术时间、术中KCl用量、分娩孕周及新生儿出生体质量的差异。

2 结果

2.1 两组孕妇手术时间及KCl用量比较 心腔内注射组手术时间长于心肌壁注射组，KCl用量多于心肌壁注射组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组孕妇手术时间、KCl用量比较

2.2 两组孕妇分娩孕周及新生儿出生体质量比较 分娩28天后电话随访发现，两组孕妇平均分娩孕周、新生儿出生体质量差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组孕妇分娩孕周及新生儿出生体质量比较

3 讨论

对于中孕期的双绒双羊双胎妊娠孕妇，当双胎之一超声学诊断提示存在发育畸形或产前遗传学诊断提示染色体异常时，为了优生优育，降低双胎妊娠风险，需进行减胎。目前，临床多采用KCl减胎法，即将高浓度的KCl注入胎儿心腔内致使胎心停跳以达到减胎目的[6]。对于大于16孕周的孕妇减胎，通常每个胎儿需用10% KCl 3～7 mL[7]，由于部分胎儿对药物不敏感或胎儿体质量较大，KCl的用量需增加，当KCl用量达到10 mL时，将危及母体及保留的胎儿生命安全[8-9]。本文探讨心肌壁注射法在KCl减胎术中的手术效果，旨为提高中孕期双绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠孕妇的减胎手术效果提供参考依据。

本组资料显示，心肌壁注射组的手术时间、KCl用量均显著短于心腔内注射组(P<0.05)，表明胎儿心肌壁注射KCl可缩短减胎手术时间，减少KCl注射用量。KCl引起心脏骤停的原理是由于心肌细胞周围组织间液中的钾离子浓度过高，使心肌细胞表现为全抑制状态，即兴奋性、传导性、自律性、收缩性均下降，从而出现一系列致死性的心律失常，以致心脏停搏[10-12]。传统的KCl减胎术是将KCl注入被减胎儿心腔内，但由于胎儿心脏持续搏动，KCl很快便随着血液排出心腔，血液中高浓度的KCl需要经过血液循环代谢后才能进入心肌细胞周围的组织间液发挥作用；同时，进入血液内的KCl随着血液循环被运输到胎儿的各个组织器官内，最后仅有部分KCl可进胎儿心肌细胞周围的组织间液中，导致手术耗时长以及KCl用量增加。而心肌壁注射法是将KCl直接注射入被减胎儿心肌壁内，高浓度KCl可直接在心肌细胞周围的组织间液中快速扩散，迅速抑制心肌细胞功能，引起心跳骤停，并减少了机体组织器官对KCl的消耗，从而缩短手术时间，降低KCl用量[13-14]。

本研究结果显示，分娩28天后随访，两组孕妇在分娩孕周以及新生儿出生体质量方面差异无统计学意义(P>0.05)，表明心肌壁注射KCl的减胎方式并不会影响保留胎儿的分娩孕周以及新生儿出生体质量。在KCl减胎术中，被保留胎儿的分娩孕周及新生儿出生体质量主要取决于被减胎儿死亡后在机体内对孕妇及保留胎儿的影响，而本研究仅对手术操作方式进行了改进，无论采用哪种方式进行减胎，被减胎儿死亡后的状态是一致的，故采用心肌壁注射KCl的方式减胎，对保留胎儿的分娩孕周以及新生儿的出生体质量并未产生明显变化，这与相关研究[15-17]一致。

综上所述，在中孕期KCl减胎术中，心肌壁注射KCl较传统的心腔内注射KCl，手术耗时更短，KCl用量更少，且不影响保留胎儿的分娩孕周及新生儿出生体质量，值得临床推广。