创伤后应激障碍对震后青少年自杀意念的影响：安全感的调节作用 *

原 昊 王文超 伍新春 田雨馨 陈秋燕

(1 北京师范大学心理学部，应用实验心理北京市重点实验室，心理学国家级实验教学示范中心（北京师范大学），北京 100875) (2 西南民族大学教育学与心理学学院，成都 610041)

1 问题提出

创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder,PTSD）是地震、洪灾或飓风等重大自然灾难的幸存者最常见的消极心理反应之一。而地震后幸存的青少年由于其心智发展尚不成熟，自身的情绪调节能力和问题解决能力有限，往往缺乏足够的经验和应对策略来处理这一重大危机（Tang et al., 2018），因此是PTSD 的高发群体。例如，Hsu，Chong，Yang 和Yen（2002）对1999 年台湾南投地震后幸存的321 名12～14 岁的初高中生进行了调查，结果表明，在地震发生6 周后这一群体PTSD症状的检出率为21.3%；Tang 等人在雅安地震3年后对宝兴、芦山和天泉县的6132 名中学生进行了调查，结果发现，PTSD 症状的检出率为9.9%；伍新春、王文超、周宵、陈秋燕和林崇德（2018）在汶川地震8.5 年后对灾区2291 名青少年进行的流行病学调查表明，有4.75%的青少年出现了PTSD 症状。

相关研究表明，青少年的PTSD 症状会导致其产生自杀意念。自杀意念是指个体产生了杀死自己的想法或念头，但并不会采取威胁自身生命安全的实质性行为（杜睿, 江光荣, 2015），而自杀意念同时也是个体实施自杀行为和完成自杀的有力预测因子（Klonsky, May, & Saffer, 2016）。Ying 等人（2015）在汶川地震1 年后对灾区2298 名中学生开展的调查表明，中学生的PTSD 症状对自杀意念具有正向预测作用。Mazza（2000）调查了106名在郊区就读的美国高中生，结果发现，在控制了性别、年龄以及抑郁症状后，这一群体的PTSD症状仍可以正向预测自杀意念。除了将PTSD 作为一个整体探讨其对自杀意念的影响之外，也有很多研究者按照DSM-IV 的分类标准，将PTSD 分成侵入性症状、回避/情感麻木性症状以及警觉性增高症状三个不同的症状簇，分别考察各个症状簇对自杀意念的影响。例如，Guerra 和Calhoun（2011）对393 名参加过战争的士兵进行了调查，结果发现，这一群体的PTSD 症状能显著正向预测自杀意念，但在PTSD 的各个症状簇中，仅有情感麻木性症状对自杀的预测作用是显著的。Bell 和Nye（2007）调查了50 名患有PTSD 的越战老兵发现，仅有侵入性症状对自杀意念具有显著的预测作用。而Briere，Godbout 和Dias（2015）对357 名有过创伤经历的大学生进行了调查，结果发现，仅有警觉性增高症状对自杀意念的预测作用是显著的，侵入性症状以及回避/情感麻木性症状对自杀意念的预测作用都不显著。

以上研究表明，PTSD 的不同症状簇对自杀意念的影响不同。那么，为何PTSD 的同一症状簇对自杀意念的影响也会不同呢？一个可能的原因是在这其中存在某些调节变量，而安全感可能就是其中一个重要的调节变量。安全感作为一种基本的心理需要，是个体对可能出现的危及自身心理和身体稳态的危机事件的预感，包括人际安全感和确定控制感两个维度（丛中, 安莉娟, 2004）。安全感较低的个体往往不信任他人，常常会感到自己不被接纳，容易产生焦虑情绪，表现出神经质倾向；而安全感较高的个体对自身则更加接纳，同时也更加信任他人，能够体验到更多归属感和控制感，不会认为自己是他人的累赘（吴茜玲, 罗娇, 白纪云, 侯木兰, 李霞, 2019）。而归属感受挫和累赘感恰恰是个体产生自杀意念的重要原因：归属感受挫主要表现为孤独感，即缺乏同外界的积极联系；累赘感主要表现为不胜任感和无能感，认为自己缺乏对外界的控制（Joiner, 2005）。而震后安全感水平较高的青少年，通常能够与他人维持稳定的、积极的亲密关系，较少体验到被世界孤立和抛弃的感觉，同时也较少体验到无能感和不胜任感（吴茜玲等, 2019），这可能会缓冲PTSD对自杀意念的消极影响。而安全感较低的青少年在面对地震带来的巨大创伤时，往往认为自己不值得被无条件接纳，易陷入被抛弃的感觉中，进而产生强烈的孤独感；同时这部分青少年在面对自己无法掌控的创伤事件时，更可能丧失对生活基本的确定感和控制感，从而加剧PTSD 对自杀意念的消极影响。

因此，本研究拟将安全感作为调节变量，考察其在PTSD 及各个症状簇对自杀意念影响过程中的调节作用。一方面，以往研究大都是以经历过人为创伤事件的成年人为被试。与人为创伤相比，自然灾难具有突发性、破坏性强和影响范围广等特点。而青少年群体由于自身的心智发展并不成熟，更容易在自然灾难后产生PTSD 和自杀意念等消极心理反应（Tang et al., 2018）；另一方面，以往研究大都是按照DSM-IV 的标准将PTSD 分为侵入性症状、回避/情感麻木性症状、警觉性增高症状三个症状簇探讨其对自杀意念的影响（Bell &Nye, 2007; Briere et al., 2015; Guerra & Calhoun,2011）。但在最新的DSM-5 中，PTSD 又新增了负性认知和情绪改变症状，这一症状簇是否会对震后青少年的自杀意念产生影响，安全感在其中又起到了怎样的作用? 为解答这一问题，本研究以汶川地震8.5 年后的在校初高中生为被试。考虑到震后青少年的年龄、性别、抑郁症状和创伤暴露程度往往是自杀意念的有力预测因子（Mazza, 2000;Ying et al., 2015），因此在控制了上述变量后，采用DSM-5 的分类标准探讨PTSD 及其各个症状簇对震后青少年自杀意念的影响，并考察安全感在其中的调节作用。

2 研究方法

2.1 被试

本研究在汶川地震8.5 年后开展，调查了汶川县和都江堰市的1136 名学生。其中男生511 名（45.0%），女生621 名（54.7%），4 名被试未报告性别（0.3%）；年龄范围在10～19 岁之间，平均年龄14.76 岁（SD=1.51 岁），8 名被试未报告年龄。

2.2 研究工具

2.2.1 创伤暴露程度问卷

选取伍新春、张宇迪、林崇德和臧伟伟（2013）修订自Wu，Hung 和Chen（2002）编制的创伤暴露程度问卷，测查被试的创伤暴露程度，包括自己是否被困、目睹或事后得知亲友被困/受伤/死亡三个部分，无此情况记1 分，事后得知计2分，亲眼目睹计3 分，共18 道题目。所有项目得分相加即为被试创伤暴露程度的总分，总分越高代表其创伤暴露程度越严重。本研究中该问卷的Cronbach’s α 系数为0.87。

2.2.2 流调中心抑郁量表儿童版

采用William，Chung 和Ho（2010）修订的，Fendrich，Weissman 和Warner（1990）编制的流调中心抑郁量表儿童版（CES-DC），从情绪、认知和行为三个方面测查青少年过去一周内的抑郁程度。该量表包含20 道题目，采用0～3 的4 点计分方式，0 表示“没有”，3 表示“总是”，得分越高表明其抑郁程度越严重。本研究中该量表的Cronbach’s α 系数为0.79。

2.2.3 DSM-5 的PTSD 症状核查表

采用Zhou，Wu 和Zhen（2017）修订的，Blevins,Weathers，Davis，Witte 和Domino（2015）编制的PTSD 症状核查表（PCL-5）测查被试的PTSD 症状水平。该量表按照DSM-5 的分类标准将PTSD 划分为侵入性症状、回避性症状、负性认知和情绪改变症状以及警觉性增高症状四个症状簇，在经历了自然灾难后的青少年群体中具有较高的信效度（Zhou et al., 2017）。量表共20 道题目，采用0～3 的4 点计分方式，0 表示“从未”，3 表示“总是”，得分越高表示其PTSD 症状水平越严重。该量表总的Cronbach’s α 系数为0.88，侵入性症状、回避性症状、负性认知和情绪改变症状、警觉性增高症状的Cronbach’ s α 系数分别为0.73、0.50、0.74、0.77。

2.2.4 安全感量表

使用丛中和安莉娟（2004）编制的安全感量表测量汶川震后青少年的安全感状况。该量表共16 道题目，包括人际安全感和确定控制感两个维度，采用1～5 的5 点计分方式，1 代表“完全不符合”，5代表“完全符合”，被试在该量表上的得分越高意味着其感受到的安全感越低。为了便于解释数据结果，将该量表的所有题目反向计分后再进行统计分析。本研究中该量表的Cronbach’s α 系数为0.89。

2.2.5 儿童行为问题核查表

以美国中学生危险行为量表为蓝本（Brener,Collins, Kann, Warren, & Williams, 1995），同时结合灾区的实际情况对这一量表进行了修订，用于测查青少年的睡眠问题、攻击行为、自杀意念、饮食行为等7 类问题行为，共19 道题目，要求被试按最近半年内的表现进行1～3 的3 级评分，1 表示“没有”，3 表示“时常”。本研究选取自杀意念这个指标进行统计分析，包括3 道题目：“有自杀的念头”、“为自杀做准备”和“计划自杀”，其Cronbach’s α 系数为0.80。

2.3 程序和数据处理

本研究得到了北京师范大学伦理委员会的批准。采用整群抽样的方式，于2016 年11 月（地震8.5 年后）对汶川县和都江堰市三所中学的青少年展开调查。研究者首先征得了当地教育局、学校校长、年级主任和学生本人的同意，然后与学生签订了知情同意书，最后由临床与咨询专业的研究生以相同的指导语统一施测。要求学生仔细阅读指导语，并按照要求匿名填答。研究者共计发放问卷1204 份，回收有效问卷1136 份，采用SPSS17.0 和InterAction1.7 进行统计分析，在数据分析过程中采用回归插补法对缺失数据进行处理。

3 结果

3.1 共同方法偏差检验

本研究采用Harman 单因素法进行共同方法偏差检验，共出现了19 个特征值大于1 的公共因子，且第一个公共因子的解释率为23.52%，小于40%的临界值，故本研究不存在明显的共同方法偏差。

3.2 各变量间的相关

首先依据DSM-5 中PTSD 症状的筛查标准（American Psychiatric Association, 2013），计算得到在参与调查的1136 名学生中，PTSD 症状的检出率为5.3%；自杀意念的检出率为10.6%（总分大于3）。然后对所有变量进行Pearson 相关分析，结果见表1。从表中可以看出，创伤暴露程度与抑郁症状、PTSD 及其各个症状簇、自杀意念呈显著正相关，与安全感呈显著负相关；抑郁症状与PTSD 及其各个症状簇、自杀意念呈显著正相关，与安全感呈显著负相关。PTSD 及其各个症状簇与震后青少年的自杀意念呈显著正相关，与其体验到的安全感呈显著负相关；安全感与自杀意念呈显著负相关。

表1 各变量间的相关

3.3 安全感在PTSD 与自杀意念间的调节作用

采用分层逐步回归法检验安全感在PTSD 及其各个症状簇与自杀意念之间的调节作用，具体步骤如下：第一步将性别、年龄、创伤暴露程度和抑郁症状作为协变量放入第一层回归方程；第二步将中心化后的自变量（PTSD 及其四个症状簇）与调节变量（安全感）放入第二层回归方程；第三步将自变量与调节变量的乘积项放入第三层回归方程。结果发现（见表2）：侵入性症状（β=0.01,p＞0.05）和回避性症状（β=-0.03,p＞0.05）对自杀意念的预测作用不显著，负性认知和情绪改变症状（β=0.19,p＜0.001）、警觉性增高症状（β=0.13,p＜0.001）以及PTSD 总分（β=0.13,p＜0.001）对自杀意念具有显著的正向预测作用。安全感对震后青少年自杀意念具有显著的负向预测作用（p＜0.01）；安全感与侵入性症状（β=-0.08,p＜0.01）、负性认知和情绪改变症状（β=-0.21,p＜0.001）、警觉性增高症状（β=-0.12,p＜0.001）以及PTSD 总分（β=-0.16,p＜0.001）的乘积项对自杀意念具有显著的负向预测作用，与回避性症状的交互项对自杀意念的预测作用不显著（β=-0.03,p＞0.05）。

表2 安全感的调节作用

而后进一步采用简单斜率检验（Preacher,Curran, & Bauer, 2006）对上述调节作用进行分析，结果见图1、图2、图3 和图4。由图1 可知，在高安全感水平下（高于平均数一个标准差，以下同），侵入性症状对自杀意念的预测作用不显著（t=-1.02,p＞0.05）；而在低安全感水平下（低于平均数水平一个标准差，以下同），侵入性症状显著正向预测自杀意念（t=3.93,p＜0.001）。由图2 可知，在高安全感水平下，负性认知和情绪改变症状对自杀意念的预测作用不显著（t=1.68,p＞0.05），在低安全感水平下，负性认知和情绪改变症状显著正向预测自杀意念（t=8.61,p＜0.001）。由图3 可知，在高安全感水平下，警觉性增高症状对自杀意念的预测作用不显著（t=0.40,p＞0.05），在低安全感水平下，警觉性增高症状显著正向预测自杀意念（t=10.75,p＜0.001）。由图4 可知，在高安全感水平下，PTSD 总分对自杀意念的预测作用不显著（t=0.87,p＞0.05），在低安全感水平下，PTSD 总分显著正向预测自杀意念（t=9.31,p＜0.001）。

图1 安全感在侵入性症状与自杀意念之间的调节作用

图2 安全感在负性认知和情绪改变症状与自杀意念之间的调节作用

图3 安全感在警觉性增高症状与自杀意念之间的调节作用

图4 安全感在PTSD 总分与自杀意念之间的调节作用

4 讨论

4.1 PTSD 对自杀意念的影响

本研究在控制了性别、年龄、创伤暴露程度和抑郁症状之后，发现汶川震后青少年的PTSD 症状对自杀意念具有显著的正向预测作用。这与Ying等人（2015）以及Mazza（2000）的研究结论一致。这表明震后青少年的PTSD 症状是导致其产生自杀意念的危险因素之一，关注震后青少年的PTSD 症状对于做好其心理健康工作具有十分重要的意义。

在考察PTSD 的各个症状簇对自杀意念的影响时，发现侵入性症状对自杀意念的预测作用不显著，这与Bell 和Nye（2007）研究结论并不一致。一个可能的解释是这项研究开展于震后8.5 年，在政府和社会各界的大力支持下，灾区的重建工作已基本完成，此时幸存的青少年能够对闯入脑海的创伤相关线索做出合理的解释，从而使得侵入性症状对自杀意念的预测作用不再显著。同样，回避性症状对自杀意念的预测作用也不显著，这与Davis，Witte 和Weathers（2014）的结论相一致。Davis 等认为，尽管DSM-IV 将情感麻木性症状和回避性症状归类为一个症状簇，但测量回避性症状的2 道题目对自杀意念的正向预测作用几乎可以忽略不计。而DSM-5 本质上就是将PTSD 由DSM-IV 中的3 因子结构转变为了4 因子结构，把回避/情感麻木性症状拆分成了回避性症状（2 道题目）与负性认知和情绪改变症状（Kilpatrick et al.,2013）。但负性认知和情绪改变症状对震后幸存青少年的自杀意念则具有显著的正向预测作用，这与Guerra 和Calhoun（2011）的研究结论一致。与PTSD 的其他症状簇尤其是回避性症状相比，负性认知和情绪改变症状对个体身心健康造成的破坏往往会更加严重，这一症状会导致震后青少年体验到的社会支持减少以及人际关系网络的破碎，进而导致其产生自杀意念。同时，与以往研究结果一致（Briere et al., 2015），本研究同样发现警觉性增高症状对自杀意念具有显著的正向预测作用。警觉性增高症状主要表现为紧张焦躁和易怒、坐立不安、高度警觉以及睡眠问题，而焦躁不安和严重的静坐不能同样是导致个体产生自杀意念的危险因素（Hamilton & Opler, 1992）。

4.2 安全感的调节作用

对安全感的调节作用进行检验，发现在侵入性症状对自杀意念的影响中，安全感发挥了显著的调节作用：在低安全感水平下，侵入性症状能显著正向预测自杀意念；而在高安全感水平下，侵入性症状对自杀意念的预测作用则不再显著。这可能是因为高安全感的青少年往往能体验到更强的归属感和意义感，会主动与他人倾诉和表达闯入到主观世界中的创伤线索，并且能够主动学习和寻求创伤事件的意义（Leroy et al., 2012），这就缓冲了创伤事件对自杀意念的消极影响。而安全感较低的青少年在经历创伤事件后可能会产生自己是没有价值的、他人是不值得信任的等消极假设（Janoff-Bulman, 1989），这就会导致他们拒绝向他人寻求帮助，也就无法正确处理闯入到主观世界的创伤线索，进而产生自杀的想法。但安全感在回避性症状对自杀意念的影响中没有起到调节作用，这可能是因为个体的回避性症状反而可以作为其应对创伤事件的一种手段和策略。青少年在面对地震这一重大创伤事件时，回避相关线索有利于暂时避开地震带来的巨大心理冲击，缓解消极的身心反应（周宵, 伍新春, 袁晓娇, 陈杰灵, 陈秋燕, 2015），所以在这种情况下，无论青少年的安全感水平如何，都不会产生自杀意念。

此外，安全感在负性认知和情绪改变症状对自杀意念的影响中发挥了调节作用：在高安全感水平下，负性认知和情绪改变症状对自杀意念的预测作用不显著，而在低安全感水平下，负性认知和情绪改变症状对自杀意念具有显著的正向预测作用。这是因为安全感水平较高的青少年往往会表现出较高的人际信任水平，对外界抱有更加积极的认知和情感，在人际交往中也能收获更多的信任，在遭遇创伤事件时便不容易产生无助感，也就缓冲了创伤事件对自杀意念的消极影响；与此相对，安全感水平较低的青少年会认为外部世界是不可控的、他人是不值得信赖的，对自己的评价也更加消极悲观（陈小萍, 安龙, 2019），在遭遇创伤事件时可能会产生巨大的痛苦感和无助感，为自杀意念的产生创造了条件。同样，安全感在警觉性增高症状对自杀意念的影响中也起到了相似的调节作用，这是因为高安全感的个体能够更好地把控自身的情绪，在面对困难时也较少会陷入焦躁易怒的状态（Snaith & Taylor, 1985）；而安全感水平较低的个体则往往容易产生焦虑的情绪体验，在遭遇到创伤事件时产生自杀意念的可能性相对较高。

由此可见，PTSD 是导致震后青少年产生自杀意念的危险因子，且不同的症状簇对自杀意念的影响不同，同时安全感在其中所起到的调节作用也不同。这就提示灾后心理援助工作者不仅要关注震后青少年的PTSD 综合征，更应该从PTSD 的各个症状簇入手，采取有针对性的帮助措施降低PTSD 对自杀意念的消极影响。同时也要注重提高震后青少年感受到的安全感，给予其必要的支持和引导，以缓冲创伤事件可能带来的消极影响。

5 结论

（1）从整体上看，PTSD 综合征对震后青少年自杀意念的预测作用是显著的；具体到PTSD 各症状簇，仅有负性认知和情绪改变症状以及警觉性增高症状能显著预测震后青少年的自杀意念，侵入性症状和回避症状的预测作用都不显著。（2）安全感在侵入性症状、负性认知和情绪改变症状、警觉性增高症状以及PTSD 与自杀意念之间起负向调节作用，在回避性症状与自杀意念之间不起调节作用。