法医学因果关系的分析与探讨

王紫艳，于晓军，王海鹏，朱光辉，张传奇

（1.汕头大学医学院法医学教研室，广东 汕头 515041；2.北华大学基础医学院法医学教研室，吉林 吉林 132013）

法医学鉴定和司法审判都是基于相关证据，执果索因的思辨过程，包括简单的一因一果和复杂的多因一果，甚至一因多果和多因多果的情况[1-5]。法医学因果关系是探讨构建法医学鉴定的唯一性因果证据链或证据体的理论体系，主要研究：（1）如何取证、循证、论证；（2）充分必要、整合理论、确定关联的证据规则；（3）伤病的空间、时间、作用、量化的因果关系；（4）基于世界卫生组织《国际疾病分类》（International Classification of Diseases，ICD）的死因分析理论，统一死因与伤因的分类；（5）法医学鉴定的事实因果关系及其原因力与法官审判的法律因果关系的区别与适用等。

法医学的目的性、实践性、应用性均极强，其目的是解决人身伤害案件相关的证据检验，依据是生物医学等自然科学理论和技术，规则是证据法学及相关的法律法规。本质上，法医学属于自然科学范畴，司法审判属于社会科学范畴，法医学鉴定为司法审判提供证据服务。两者的任务都是为司法公平公正服务，但两者的目的、考量内容、思维方式、判断依据均不尽相同。

笔者基于长期的法医学因果关系理论与实践，认为法医学鉴定应当专注于法医学本身的生物医学自然科学方面的鉴定内容，提供规范完整的科学证据，而不是盲目地按照办案机关和委托人的要求鉴定，才能避免出现漏鉴、错鉴、多重鉴定和超职责鉴定，以致引发“同案不同鉴”和“同案不同判”的情况[6-9]。值得注意的是，2020年8月14日最高人民法院发布的《关于人民法院民事诉讼中委托鉴定审查工作若干问题的规定》中，针对目前国内存在部分案件盲目鉴定、过度依赖鉴定，甚至以鉴代审等情况，规定了法院不予委托鉴定的9种情形，要求对鉴定资料、鉴定机构、鉴定人和鉴定意见进行四审查，对鉴定活动全过程监督[10]。

因此，从理论和实践上澄清法医学鉴定人与法官的责权，以期各尽其职、各负其责，明确法医学鉴定和司法审判的理论与实践范畴，进行相互补充和相互矫正的良性互动，充分发挥各自的社会功能，避免两者相互混淆和相互影响，具有迫切的现实意义[4-6，9-11]。

1 法医学鉴定的核心工作

法医学鉴定是案发之后办案机关在立案、侦查或诉讼过程中，就案件相关的生物医学问题聘请法医进行的检验鉴定。其间，不可避免地存在各种主客观因素导致“证据灭失”或难以复原的破坏。虽然，法医的证据采集都是在案件发生之后，但法医拥有法定权力获取各方面证据的优势，为人身伤亡案件的鉴定及其审判量刑把好最后的关键的科学关。因此，建立法医首检取证责任制势在必行，即法医学鉴定的重点在于尽早获取随时可能灭失的充分必要的伤病客观证据。否则，缺乏充分必要条件的逻辑判断，即使推理结论正确，也说服不了追求利益最大化的当事人及其代理律师，以及法官和公众，甚至不被法庭采信。因此，唯有尽最大的可能获取全面有效的证据资料，才能最大程度地获得最接近事实真相的鉴定意见。概括起来，日常法医学鉴定的核心工作就是取证、循证、论证三方面：

（1）取证。指运用生物医学相关理论技术获取和收集各方面的证据资料，包括：①法医病理学尸体检验、法医临床学活体检验、物证和毒物检验等直接的客观证据；②医疗病历、现场勘验等间接的客观资料；③当事人或证人讯问笔录等间接的言辞证据。

（2）循证。基于生物医学证据的多样性和复杂性，特别是不同案件涉及不同的基础医学、临床医学以及相关自然科学的理论知识，需要法医针对具体案例涉及的专业领域，查阅相关文献，咨询专家，了解相关的理论、常规、指南和共识，去伪存真地甄别和确定相关证据。

（3）论证。运用辩证唯物论思维逻辑，针对鉴定事项组合关联各类证据，构建全面、系统、完整的唯一性因果证据链和证据体，有理有据地分析说明，形成法医学鉴定意见或者出庭质证。

取证和循证方面已有相关法医学、医学、刑事科学及其技术规范。论证方面，则需深入探讨，以期构建唯一性法医学鉴定意见的规则，达成法医学事实因果关系及其原因力的分析论证共识。

2 法医学鉴定的证据采信规则

法医学鉴定案件的证据种类、来源和涉及的理论技术众多。2020年5月1日起施行的《最高人民法院关于修改<关于民事诉讼证据的若干规定>的决定》，就原告起诉或者被告反诉，特别是对鉴定意见的解释、说明或者补充，提出了新的具体规定，既完善了鉴定人的工作要求，又明确了民事诉讼证据规则的细节，以及证据采信的准确性和规范化的要求[12]。如何获取、认定、运用、采信和关联证据，既是法理学，更是法医学的重要研究内容。综合国内外相关证据法学的理论与实践，法医学鉴定应遵循3个证据采信规则[13]：

（1）充分必要的证据。尽可能获得鉴定事项相关的全部证据资料，必须满足逻辑判断的充分必要条件，特别是避免片面地依靠尸体检验病理所见的所谓“金标准”，必须与病史及临床表现、现场勘验、录像等电子数据和证言等相互印证，形成系统完整的不矛盾的证据链和证据体，绝不能证据不足和事实不充分。

（2）理论整合的证据。获取代表案发当时科技水平的普遍性原理、技术标准和规范、公开发表的权威性期刊论文以及同行认可的新理论新技术，特别是不同学科论述同一伤病的理论相互印证和补充，形成整合医学的理论证据。例如病毒性心肌炎死亡案例，应查阅病理学、病理生理学、内科学、感染病学，特别是心脏病学权威专著，若是儿童还要参考儿科学，若是老人还要参考老年医学等相关内容，此外还要参照相关心肌炎的临床医疗常规、指南和论文等知识进行整合，绝不能牵强附会和似是而非。

（3）关联确定的证据。应用可靠的整合医学理论，对收集的各类证据进行去伪存真地甄别和认定，综合分析论证，构建指向鉴定事项的系统完整的唯一性证据链和证据体，绝不能脱离事件的完整性和系统性，不能断章取义，以致“断链”和“解体”。

唯有坚持这3个证据采信规则，才能确保证据的真实性、合法性、关联性，法医学鉴定才能最大程度地接近案件事实真相，避免“同案不同鉴”和“同案不同判”。

3 基于ICD的死因分析

ICD死亡证明表中包含了各类死因及其发生到死亡的时间两个内容，要求医生基于疾病发生、发展、转归至死亡过程的时间关系，分析说明死亡的根本原因、中介原因、直接原因和辅助原因[14-15]。现行的法医学教科书和专著已明确了法医学鉴定应基于历史最悠久、最科学、最权威、最普适的ICD死因分析理论[16-19]，但是，目前很少将其用于法医学鉴定实践中，这种理论与实践脱节的情况亟须解决[20-23]。

ICD死亡证明表中列出了各类死因的空间关系和时间关系，但尚不足以充分证明死因关系。因为仅有死因伤病分布部位的空间关系，及其发生和出现先后顺序的时间关系，不足以证明相关伤病之间存在必然的本质联系及其相互作用的关系，亦可能是无关的伤病情况偶然发生在同一个体身上。然而，没有时空关联的事物则必然不具有因果关系，时空关系是因果关系不可或缺的必要条件。还需增加符合基本医学原理的伤病之间内在相互作用机制（本质关系或因果关系），及其各类死因在死亡过程中作用大小的量化关系（原因力或参与度）。只有同时具备致死性伤病的空间关系、时间关系、本质关系（因果关系）、量化关系（原因力）4个维度的因果关系，才符合构建判断完整连续的死因证据链和证据体的充分必要条件[4，6，9，20]。如案例1：某男，52岁，与人打架被刺伤腹部，合并胃肠破裂、腹腔大出血约1 800 mL，入院时血压0 kPa（0 mmHg），经急诊剖腹手术救治复苏，7 d后继发肠瘘、化脓性腹膜炎，24 d后合并感染性休克而死亡。尸体检验鉴定死因：恶病质、降结肠瘘、化脓性腹膜炎、假膜性肠炎、化脓性肺炎、肺脓肿混合深部真菌感染、感染性休克（表1）。

表1 案例1基于ICD法医学事实因果关系及其原因力分析Tab.1 Based on the ICD forensic fact causal relationship and its causal force analysis of Case 1

基于这个死因分类和分析理论，笔者认为，在各类死因中产生根本死因的案情即为死亡方式[4-5，9，16]。据此，目前世界流行的新型冠状病毒肺炎的死亡病例统计方式，参照ICD死亡证明表及其死因分析方法，只有新型冠状病毒肺炎为根本死因的才可归为新型冠状病毒肺炎死亡病例。而统计的新型冠状病毒肺炎死者多为60岁以上老年男性，多存在冠心病、糖尿病等原发性老年常见病的病理基础，若全面系统地分析死因，根本死因应为这些基础性疾病，或者应为原发基础性疾病与新型冠状病毒肺炎协同根本死因，亦或新型冠状病毒肺炎只是在原发性疾病根本死因基础上的中介原因、辅助原因或诱因。尽管，这些情况的死亡方式均可概括为疾病或自然（natural），但并不能都简单地归因于新型冠状病毒肺炎死亡，各自原发性基础疾病才应属于死亡的根本原因。

4 基于ICD构建的法医学因果关系分析

法医学鉴定实践中，具体案例的死亡、损伤和残疾的原因及案情多种多样。但理论上，所有死亡和伤残的原因及发生机制均存在客观本质的统一性，无外乎各种疾病、外伤、中毒原因引发机体器官组织的结构-代谢-功能的基本病理变化过程，以及医疗过错等其他外部因素的相互作用，形成一因一果、一因多果和多因一果等情况，不同的只是各类原因的严重程度及作用部位，如原因严重并作用于脑、心、肺等重要生命器官可致死亡，反之，则致不同程度的损伤和残疾，亦可痊愈康复。因此，死亡原因和伤残原因的因果关系及其原因力分析可以适用法医学因果关系的理论体系和实践指导，以便提供统一的审判量刑及其相应赔偿的科学证据。在ICD的分类基础上，笔者根据我国实际情况，将死亡与伤残原因统一扩展为8类原因及其原因力：直接原因、根本原因、中介原因、辅助原因、诱发原因、协同原因、联合原因和无因果关系（表2）。

1989年至今，笔者团队一直致力于法医学因果关系及统一死亡原因和伤残原因的因果分析观点的理论探讨和实践[4-5，9，16，21-23]，均被法院采信，有些法院还在判决书中直接引用上述基于ICD的法医学因果关系及其原因力分析表。

表2 法医学因果关系及其原因力分类表Tab.2 Classification of the causality and the causal force in forensic medicine

5 事实因果关系与法律因果关系的区别与适用

笔者认为，针对目前国内存在部分案件盲目鉴定、过度依赖鉴定，甚至以鉴代审等情况，可从区分法医学鉴定的事实因果关系与法官审判的法律因果关系加以解决。

5.1 两类因果关系的概念及实例

英美法系中将因果关系区分为事实因果关系和法律因果关系两大类，即先以“but for原则”（亦称为“条件公式”）为核心进行事实因果关系的法医学鉴定，再以“近因原则”为核心进行法律因果关系的法官审判，形成从自然科学和社会科学两方面相互矫正和相互补充的“双层次因果关系”[1-3]：

（1）事实因果关系指不考虑其他因素，单纯从事实真相的角度考察加害人的行为或其致伤物与受害人所受到的损害是否存在因果联系，只从客观事实的联系上分析归纳导致损害结果的原因及其原因力。理论上，法医学鉴定属于依据医学等自然科学理论技术的事实因果关系鉴定。

（2）法律因果关系指在事实因果关系基础上，依据案件涉及的法律政策、案情的具体社会环境、当事人的特定状况、时代背景以及伦理价值观念等因素，确定加害人是否应当承担相应法律责任的问题，作出相应的司法审判。理论上，应由公检法办案机关以及律师和当事方，特别是法官基于法定的“自由裁量”或“自由心证”，综合案件相关的社会人文科学因素考量作出分析判定，属于相对主观性审判量刑的法律因果关系范畴。

目前，国内法医学界和法学界尚未严格区分这两大因果关系，以致司法实践中经常混淆两者，甚至发生“同案不同鉴”和“同案不同判”的情况。

如案例2：2017年5月2日，在电梯内，杨某劝阻段某不要抽烟，发生争执不足5min，被物业人员劝阻后杨某离开。10多分钟后，在物业办公室内，69岁的段某突然死亡。基于法医的事实因果关系认为，段某系在自身患有冠心病及2007年曾行冠状动脉搭桥术等原发疾病的基础上，情绪激动诱发了心脏性猝死。段某家属起诉杨某索赔40余万元。某区一审法院法官认为，段某患有心脏病，在未能控制自身情绪的情况下发作死亡，杨某的行为与段某的死亡之间无必然因果关系，但段某系在与杨某争执后猝死，认为杨某存在一定的过失，判决杨某补偿死者家属1.5万元。死者家属不服一审判决，上诉至郑州市中级人民法院，索赔40多万元，二审法官结合现场录像，认为段某情绪较为激动，而杨某为理性冷静地和平劝阻，两者仅有语言交流，无肢体冲突，同时，结合郑州市有关各类公共场所禁止吸烟及公民有权制止吸烟行为的规定，认为杨某属正当行为，不应承担侵权责任。2018年1月二审判决，认为一审法院适用法律错误，驳回死者家属的诉讼请求，撤销杨某补偿死者家属1.5万元的一审判决[24]。

这是一起典型的同一事实因果关系及其原因力基础上，两审法官综合政策法规、案情、伦理价值观等社会因素，作出不同“自由裁量”或“自由心证”的审判量刑结果。其中，主要是对杨某劝阻段某吸烟行为的合理合法性解析不同，而得出不尽相同的法律因果关系及其原因力的判决，即同案不同判。

可见，无论是法医病理学死亡鉴定，还是法医临床学伤残鉴定，法医需负责事实因果关系及其原因力的鉴定，法官则负责法律因果关系及其原因力的审判，两者的概念、适用和执行人各不相同。法医只能依据客观证据及其医学理论技术检验鉴定伤亡的客观事实，法官则须在法医学鉴定的事实因果关系基础上，结合相关案情、法规政策、伦理价值等方面的考量，依法“自由裁量”和“自由心证”地审判量刑。法医基于自然科学、法官基于社会法律，两者分工明确，各司其职、各负其责、相互矫正、相互补偿，形成既客观科学又公平公正地司法鉴定和审判的分工合作模式。

5.2 两类因果关系及其原因力的对应关系

现今国内法医学和法学的因果关系理论与实践中，尚未达成统一的共识和规范，特别是有关医疗损害责任纠纷的法律法规中，未严格区分事实与法律两大类因果关系，存在一定的混乱，甚至要求法医学鉴定意见替代本来属于法官“自由裁量”或“自由心证”的审判结论，最高人民法院《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（法释〔2017〕20号）“第十二条 鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小”[7]和广东省高级人民法院《关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》（粤高法发〔2011〕56号）“第十七条 医疗过错行为通常情况下会导致损害后果的，应认定医疗过错行为与损害后果具有因果关系。医疗过错行为在损害后果中的原因力大小可分为：（一）全部因素，指损害后果完全由医疗过错行为造成，参与度为91%～100%；（二）主要因素，指损害后果主要由医疗过错行为造成，其他因素起次要作用，参与度为61%～90%；（三）同等因素，指损害后果由医疗过错行为和其他因素共同造成，参与度为41%～60%；（四）次要因素，指损害后果主要由其他因素造成，医疗过错行为起次要作用，参与度为21%～40%；（五）轻微因素，指损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过错行为起轻微作用，参与度为1%～20%；（六）无因果关系，指损害后果全部由其他因素造成，参与度为0。”[8]

但是，这样的法规式因果关系及其原因力分类，以全部、主要、同等、次要、轻微等抽象的术语表达方式，相关原因及其责任的概念不清楚，缺乏明确的内涵和外延之界定，属于法官基于案情相关社会因素的考量作出的“自由裁量”或“自由心证”的法律因果关系及其原因力分析的相对主观性判断。而笔者基于ICD扩展的八类因果关系，均具有明确的定义及其相关概念的内涵和外延界定，属于法医根据事实证据及其相应医学理论作出的事实因果关系及其原因力的客观性鉴定。如前所述，两者之间存在基本概念和适用范畴及其执行人的明确区别，应该是首先委托法医，做出案件相关的客观证据的自然科学事实因果关系及其原因力的鉴定基础上，再由法官庭审，综合相关法规政策和伦理价值等人文科学的考量，依法“自由裁量”和“自由心证”地做出审判量刑，属于相互关联的不同司法阶段，各司其职、各负其责、相互矫正、相互补充，不能相互替代和相互混淆。

6 总 结

本文基于笔者长期研究的法医学因果关系理论与实践，提出了法医学鉴定的核心工作及证据采信规则，基于ICD因果关系理论以及伤病原因和机制的医学统一性，将死因与伤因统一划分为直接原因、根本原因、中介原因、辅助原因、诱发原因、协同原因、联合原因、无因果关系八大类，以期形成法医与法官责权分明，既各尽其职和各负其责，又相互补充和相互矫正的良性互动，充分发挥各自的社会功能，避免法医漏鉴、错鉴、多重鉴定，以及“同案不同鉴”和“同案不同判”的不良情况，更好地维护社会安定团结、为国家法制建设服务。