正常胎儿肛殖距与孕周的相关性分析

郭永华，肖保军，于洋洋，易 娜，刘景雁，张 锐

（北京市大兴区人民医院，北京 102600）

有研究指出尿道下裂、先天性肛门直肠畸形等异常均有肛殖距的改变[1-2]，但是目前尚无胎儿期肛殖距的正常参考值，因此建立不同孕周胎儿的肛殖距的正常值范围有助于产前诊断以上异常。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月～2019年9月来我院进行孕检的胎儿。纳入标准：孕龄≥20周，3级超声检查未见异常胎儿；排除标准：会阴部占位、脊柱裂、脊柱侧弯、泌尿系统异常、肢体、胎儿附属物遮挡、挤压生殖器导致胎儿肛门或生殖器显示不清的胎儿。所有活产胎儿均追踪其预后。仅分析出生后泌尿生殖器正常的胎儿数据。共测得肛殖距1488例，单胎妊娠1479例，双胎9例，男孩933例，女孩555例，超声孕周21周5天～36周6天，中位孕周32周3天

1.2 仪器与测量方法

①GE公司VolusonE8彩色多普勒超声诊断仪，RAD4-8-D三维容积探头，频率2～5.5 MHZ。

②图像获取：首先由上向下连续横断扫查胎儿腹部，依次观察胎儿的膀胱、直肠、外生殖器，在会阴部调整探头同时清晰肛门的靶环征、阴囊后缘（或阴唇后联合）（图1、图2），测量靶环征中心-阴囊后缘或靶环征中心-阴唇后联合的距离，测量3次，取其平均值。

③胎儿孕周参数的获取，测量胎儿双顶径（BPD）、头围（HC）、腹围（AC）、股骨长（FL），应用hadlock加权法得出胎儿孕周。

1.3 统计方法

对以上数据根据孕龄将男孩组、女孩组分成20周～24周；24+周～28周；28+周～32周；32+周～36周；＞36周5组，采用SPSS 14.0统计软件，计算出5组男性胎儿、女性胎儿的肛殖距的正常值范围，并比较相同孕周之间男孩与女孩的肛殖距的差异。计量资料采用“t”检验，肛殖距采用±s表示，男性胎儿与女性胎儿比较采用独立样本“t”检验，以a＜0.05为差异有统计学意义；肛直距与孕周之间的相关性采取直线相关分析，方程成立时，可分别推算出男性胎儿与女性胎儿与孕周之间的一元线性回归方程。

2 结 果

孕期共测量数据1488例，其中男性胎儿933例，女性胎儿555例，根据孕龄分别分为5组，不同孕周观察的男性胎儿、女性胎儿的数量，差异无统计学意义，具体见表1。

表1 不同孕周的观察的男孩、女孩数量

不同孕周男性胎儿与女性胎儿肛殖距的比较采用独立样本“t”检验。相同孕周男孩的肛直距大于女孩的肛直距，差异有统计学意义，具体见表2。

表2 不同孕周男性胎儿与女性胎儿肛直距比较

胎儿肛直距随孕周的增大而增大，两组均与孕周之间存在直线相关性，男性胎儿的回归方程为Y=0.103X-1.213；女性胎儿的回归方程为Y=0.056X-0.623，男性胎儿的生长速率大于女性胎儿，见统计图3、4。

3 讨 论

从胚胎期的第5周，胎儿的外生殖器逐步具有雏形，原始泄殖腔两侧组织成褶，并在中线水平的头侧端融合，形成生殖结节。尿直肠隔将原始泄殖腔褶分隔成前方的尿生殖褶和后方的肛门褶[3]，尿直肠隔的不同程度的发育异常将导致泌尿生殖器的多种畸形并进一步引起肛门与外生殖器殖距离的改变。

在声像图上肛门呈中心高外周低的“靶环征”样改变，20周以后可以清晰辨别阴囊与阴唇，通过测量从代表胎儿肛门的“靶环征”的中心到外生殖器后缘（阴囊后缘或大阴唇后缘）的最短直线距离可以评估原始泄殖腔的发育是否正常。本文对933例正常男性胎儿及555例正常女性胎儿肛殖距进行了测量，发现相同孕周的男性胎儿肛殖距明显大于女性胎儿，且两者95%的正常值范围无重叠区，回归方程显示，男性胎儿Y=0.103X-1.213；女性胎儿Y=0.056X-0.623，男性胎儿的肛殖距及生长速度约为女性胎儿的2倍，与Yinon Gilboa等观察的结构一致[4]，分析原因可能与女性胎儿生殖道与尿道为分开的独立的两个管道，男性胎儿仅有尿道有关，Yinon Gilboa得出男性胎儿与女性胎儿的直线回归方程分别为，Y=1.075X-12.348；Y=0.513X-3.179[5]；两次回归方程差异主要与以下原因有关，本次观察采用的度量单位为厘米，Yinon Gilboa等人使用的度量单位为毫米，因此导致在方程的自变量的系数及常数项中小数点的位置向右移动了1位，常数项的不同，可能与观察样本的孕龄范围、不同孕龄胎儿的数量、人种的差别有关系，观察自变量的系数可以看出两次观察得出的生长规律具有一致性。

尿直肠隔从胚胎的5周开始发育到胚胎的7周时停止，尿直肠隔的发育停止后就决定了肛门、直肠、尿生殖窦，等结构处于了固定的空间位置上[6-8]，之后的各种对胎儿的影响因素导致的仅仅是个体的差异，因此决定肛殖距大小的决定因素在孕早期，之后仅与孕周相关[9]，目前已有多个研究应用肛殖距大小来评估雄性个体的体征表现[10-12]，及推测孕期母体雌激素暴露情况，肛殖距越短雌激素的暴露剂量越大，另有研究将青春期男孩的肛殖距替代阴茎的长度来评估第二性征得出，得出肛殖距越大雄性性征越强，肛殖距越小雄性性征越弱，因此推断孕早期的致畸因素对个体的影响不是有和无的关系，而是由轻到重的一个递进且不可逆的关系，同时也解释了泌尿生殖系统异常的种类繁多[13]，轻重不同。

本文共观察了1488例胎儿的肛殖距，在实施测量的过程中体会到，数据是否具有较高的重复性，不仅依赖于肛门与外生殖器的清晰显示，也与胎儿的姿势密切相关。因此选择大于20周的胎儿，以确保内外生殖器均能清晰观察，对于诊断为女性胎儿的病例要同时观察到其外生殖器及强回声的子宫内膜线，与对于诊断为男性胎儿的病例要同时观察阴茎、阴囊以避免大阴唇水肿或阴蒂肥大造成误诊或阴茎隐匿造成误诊；另外对于确定的男性胎儿，测量肛殖距时应注意阴囊是否自然漂浮于羊水之中，如果男性胎儿肢体挤压外生殖器将会造成的生殖器的牵拉变形从而影响测量的准确性。比较得出的男性胎儿与女女性胎儿的回归方程，可以发现男孩的肛殖距约为女孩肛殖距的2倍，因此可以只记忆一种性别的回归方程，另一种只需做简单的运算即可，方便于记忆和使用。本文研究方法的设计是针对群体的肛殖距的发育规律，未将个体的发育差异纳入到考虑范围内，因此在评估某一个体、某一时段的肛殖距是否正常时有较大的参考价值，未得出胎儿整个孕期生长速度的正常值范围，需进一步以个体为单位进行观察，总之本次根据孕周、性别分组对观察个体进行比较，找出了男性胎儿与女性胎儿肛殖距随孕周的变化规律及两者之间的差异规律，希望能为临床提供一项较客观的定量参数，以在产前诊断结构改变不典型的异常或难以鉴别的外生殖异常时有所帮助。