18F-FDG PET/CT 显像在乳腺外Paget 病中的临床应用

柳伟坤，周 旋，彭 李，王鹏龙，段玉姣，成 蕾，尹吉林

（高尚医学影像诊断中心，广东 广州 510017）

乳腺外Paget 病 （Extramammary Paget’s disease，EMPD）是一种罕见的皮肤低度恶性肿瘤，主要发生于外阴、阴囊、阴茎、肛周及腋窝等部位，多数患者为老年男性。EMPD 典型表现为皮肤的非特异性红肿、湿疹、红斑，可伴有瘙痒，转移方式以淋巴结转移为主。准确的分期对于EMPD 患者治疗方案的选择至关重要。18F-FDG PET/CT 显像已广泛的应用在恶性肿瘤的诊断和分期中[1-2]，PET/CT 显像能观察到全身病变的代谢情况。本研究回顾性分析了13 例EMPD 患者的资料，以评估18F-FDG PET/CT 在EMPD 诊断、分期以及随访中的作用。

1 材料和方法

1.1 临床资料

回顾性分析2018 年3 月—2019 年5 月在我中心接受全身18F-FDG PET/CT 检查的13 例EMPD患者的资料，均为男性，中位年龄69 岁（49～84 岁）。13 例患者中，7 例在18F-FDG PET/CT 检查前经组织病理学检查确诊为EMPD，4 例为检查后经活检确诊，2 例为术后治疗后疑似转移患者。1 例患者既往有右肺癌病史。通过活检或多种成像方式诊断转移，包括CT、MRI、超声和放射学随访。所有患者在诊断后均接受了6 月以上的影像学和临床随访。

1.2 图像采集

所有患者禁食6 h 以上，监测其空腹血糖（控制血糖在10.0 mmol/L 以下），于安静状态下按体质量给予静脉注射18F-FDG （3.7～5.5 MBq/kg），18F-FDG是由东诚安迪科药业集团提供，放化纯大于95%。在避光状态下静卧50～60 min 后使用PET/CT 扫描仪（Siemens Biograph mCT Flow）进行成像，采集从头顶部到大腿上段的图像。先行CT 扫描，管电压120 kV，管电流110 mA，层厚3 mm，随后采用床速2.2 mm/s 进行PET 扫描。

1.3 图像及数据分析

所有PET/CT 图像经西门子FlowMotion 动态数据处理系统完成归一化（Normalization）校准，将数据流模拟3D 数据段，最终获得重建数据，所获数据在图像处理系统Syngo.via 由两名核医学医师进行视觉和半定量评估。18F-FDG 摄取增加的病灶为阳性，勾画病灶ROI，测量并计算ROI 内的最大标准摄取值（SUVmax）。最终的结果通过组织病理学或临床随访包括其他影像学检查方法证实。采用IBM SPSS Statistics 22 软件进行统计分析。平均SUVmax 以均数±标准差（）表示。采用独立样本t 检验对两组原发皮肤病变的SUVmax 进行统计学比较，P<0.05（双尾）时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 原发病灶18F-FDG PET/CT 表现

13 例EMPD 患者最初诊断原发部位为阴囊9例，阴茎-阴囊、阴阜、肛周及左侧大腿根部内侧各1例；11 例存在皮肤病变，2 例术后患者未发现皮肤病变。11 例皮肤病变的患者中，所有皮肤病变18F-FDG摄取均可见不同程度增高，皮肤厚度介于0.4～2.0 cm之间（平均（1±0.51）cm），SUVmax 介于1.4～15.9 之间（平均SUVmax 为5.28±4.46）。其中，皮肤厚度≥1 cm 有4 例（4/11），厚度介于1.4～2.0 cm 之间（平均（1.63±0.26）cm），SUVmax 介于4.6～15.9 之间（平均SUVmax 为9.7±4.87）；<1 cm 的有7 例（7/11），厚度介于0.4～0.8 cm 之间（平均（0.64±0.16）cm），SUVmax 介于1.4～3.9 之间（平均SUVmax 为2.76±0.93）。采用独立样本t 检验对皮肤厚度<1 cm 与≥1 cm 两组间SUVmax 进行统计学比较，结果显示t=2.821，P=0.064，差异无统计学意义。

2.2 淋巴结转移

13 例EMPD 患者发现淋巴结转移7 例（7/13），SUVmax 介于3.4～15.1 之间，其中包含1 例EMPD术后及放疗后疑似复发的患者。EMPD 最常累及的淋巴结转移部位为腹股沟区（7/7），其次为髂血管旁和腹膜后（5/7）、纵隔（1/7）、颈部（1/7）。其余6 例（6/13）未发现淋巴结转移。

2.3 其他远处转移及伴发的恶性肿瘤

13 例EMPD 患者发现远处转移2 例（1 例为单发骨转移，1 例为肺、肝、骨多发转移），病灶均表现为18F-FDG 不同程度摄取增高，SUVmax 介于3.8～14.0 之间（图1）。1 例新诊断的EMPD 除发现阴茎-阴囊皮肤病变外，同时还发现降结肠肿物，18F-FDG摄取明显增高（检查后肠镜病理为管状腺瘤，伴癌变）（图2）；1 例新诊断的EMPD 患者是在右肺癌靶向治疗中发现的，除发现肺癌治疗后原发肿瘤活性残留伴锁骨上区、腋窝、肺门及纵隔淋巴结转移残留外，还发现阴囊原发皮肤病灶及左侧腹股沟、左侧髂外血管旁多发淋巴结转移（腹股沟淋巴结活检病理证实为EMPD 转移）；1 例左侧大腿根部EMPD 患者术后及放疗后3 年发现左侧腹股沟淋巴结肿大，经18F-FDG PET/CT 检查发现腹膜后、左侧髂血管旁及左侧腹股沟多发高代谢肿大淋巴结，经病理活检证实为转移；1 例肛周EMPD 患者术后4 月，发现双肺结节较前增大，经18F-FDG PET/CT 检查后排除转移。其余8 例患者均未见远处转移及伴发恶性肿瘤。

3 讨论

图1 男，71 岁，晚期EMPD 患者。图1a：全身PET MIP 图，全身多发病灶，18F-FDG 高摄取；图1b～1d：阴囊原发病灶PET/CT 显像图，厚约1.4 cm，SUVmax 15.9；图1e～1g：肝脏转移PET/CT 显像图，SUVmax 14.0；图1h～1j：右肺转移灶PET/CT 显像图，直径0.5 cm，SUVmax 5.6；图1k～1m：多发淋巴结转移灶PET/CT显像图，SUVmax 15.1；图1n：全身多发骨转移灶PET/CT 显像图，SUVmax 9.4。Figure 1.A 71-year-old man with advanced EMPD; Figure 1a：Wholebody PET MIP,showed multiple lesions with intense uptake of 18F-FDG throughout the whole-body; Figure 1b～1d：PET/CT imaging of primary scrotal lesion(thickness：1.4 cm,SUVmax 15.9); Figure 1e～1g：Liver metastasis PET/CT imaging(SUVmax 14.0); Figure 1h～1j：PET/CT imaging of metastatic lesion in the right lung (diameter：0.5 cm,SUVmax 5.6); Figure 1k～1m：PET/CT imaging of multiple metastases in lymph nodes(SUVmax 15.1); Figure 1n：PET/CT imaging of multiple bone metastases all over the body(SUVmax 9.4).

既往研究表明，EMPD 仅占Paget 病全部病例的6.5%[3]。由于EMPD 的临床表现与湿疹或皮炎相似，可能会延误病理检查。虽然PET/CT 已被广泛应用于皮肤恶性肿瘤的分期与诊断中[4-5]，但国内外文献关于EMPD18F-FDG PET/CT 显像的报道不多，大样本的研究更为罕见[6-9]。Treglia 等[7]和范岩等[9]的病例报告强调了18F-FDG PET/CT 在EMPD 检查和分期中的作用。Tian 等[8]总结了10 例EMPD 的18F-FDG摄取特点，7 例皮肤病变可见18F-FDG 摄取增高（其中1 例为假阳性），3 例未摄取。组织学上2 个18FFDG PET 高摄取病灶皮肤厚度均>1 cm，18F-FDG PET/CT 的阳性检测及摄取程度与病灶厚度有关，与病灶大小无关。国内文献[9-11]也有相似研究结果的报道。对比国内外的研究报道，本研究显示18F-FDG PET/CT 对EMPD 原发病灶的诊断同样主要依赖于病灶厚度。本研究中7 例病变较薄，厚度为0.4～0.8 cm（平均（0.64±0.16）cm），SUVmax 介于1.4～3.9之间（平均SUVmax 为2.76±0.93）；4 例病变较厚，厚度为1.4～2.0 cm（平均（1.63±0.26） cm），SUVmax 介于4.6～15.9 之间（平均SUVmax 为9.7±4.87）。分析其原因可能为Paget 细胞大多沿皮肤基底层分布，并在表皮内点状播散，因此18F-FDG 摄取较分散，摄取程度相对较低，特别是当病变范围小且侵及表皮层较浅或病变生长代谢不活跃时尤为明显，相反，如大范围的EMPD 皮肤病变出现较大溃疡及糜烂，此时皮肤明显增厚，18F-FDG 摄取则明显增高[12]。另外，本研究中EMPD 原发皮肤病灶的厚度差异与18FFDG 的摄取程度无统计学意义。在大部分原发性EMPD 病例中，肿瘤通常局限于表皮，但可以慢慢发展成侵袭性肿瘤，扩散到真皮、血管和淋巴管，并产生潜在的致命转移[13]。原发性EMPD 的原位预后良好，而侵袭性原发EMPD 预后较差，尤其是存在转移时[6，14-15]。因此，准确的分期对于EMPD 患者选择合适的治疗方案和预测预后至关重要。

EMPD 虽然恶性程度较低，生长较慢，但也存在转移，淋巴结转移、皮下转移、骨转移是常见早期转移的部位，其兼具淋巴结转移及血行转移的特点[16]。本研究中，13 例EMPD 患者中有7 例（53.8%，7/13）出现淋巴结转移，其中以腹股沟淋巴结转移最多见；远处转移中出现骨转移2 例（15.4%，2/13），肺转移及肝转移仅有1 例（7.7%，1/13），与文献报道相符。

图2 男，75 岁，EMPD 患者合并降结肠癌。图2a：全身PET MIP 图；图2b～2d：阴茎-阴囊原发病灶PET/CT 显像图，厚约0.8cm，SUVmax 3.3；图2e～2g：降结肠病灶PET/CT 延迟显像图，大小约1.6cm×1.1cm×1.1cm，SUVmax 9.1。Figure 2.A 75-year-old man with EMPD and colon cancer.Figure 2a：Whole-body PET MIP; Figure 2b～2d：PET/CT imaging of penis-scrotal primary lesion (thickness：0.8 cm,SUVmax 3.3); Figure 2e～2g：PET/CT delayed imaging of descending colon lesion(size：1.6 cm×1.1 cm×1.1 cm,SUVmax 9.1).

对于淋巴结和远处转移的检测，Tian 等[8]及Cho等[17]的研究结果显示，EMPD 淋巴结转移及骨转移灶均显示18F-FDG 摄取明显增高。Aoyagi 等[18]认为18F-FDG PET 虽然在检测小病灶或亚临床受累时的作用较小，但在检测10 mm 以上的淋巴结中具有较高的阳性率及诊断准确率。国内外研究[7，19-20]均显示通过全身18F-FDG PET/CT 检查可发现更多部位的远处转移或常规CT 易遗漏的淋巴结及骨转移灶，并有助于EMPD 的疗效评估。本研究显示18F-FDG PET/CT 检查敏感性较高，13 例新诊断及复发的EMPD 患者中，所有原发病灶及转移灶18F-FDG 摄取均显示明显增高。本研究中，发现7 例患者出现淋巴结转移，其中6 例均于术前完成，其中有2 例合并远处转移，提示18F-FDG PET/CT 检查有助于EMPD的分期诊断。本研究中，1 例左侧大腿根部EMPD 患者术后及放疗后3 年发现左侧腹股沟淋巴结肿大，经18F-FDG PET/CT 检查发现左肾静脉旁、腹主动脉左旁、左侧髂总动脉旁、左侧髂外血管旁及左侧腹股沟多发高代谢肿大淋巴结，经活检病理证实为转移；1 例肛周EMPD 患者术后4 月，发现双肺结节较前增大，经18F-FDGPET/CT 检查后排除转移；提示18F-FDG PET/CT 检查在术后随访中有一定的价值。

EMPD 患者常与体内其它恶性肿瘤同时存在，尤其是邻近部位汗腺癌或内脏上皮器官恶性肿瘤，如肾癌、直肠癌、前列腺癌及膀胱癌等[21]，根据随访时间的不同，不同研究者统计的伴发其他器官恶性肿瘤的发生率为4.5%～86%。本研究中有1 例患者在18F-FDG PET/CT 检查中同时发现结肠癌，另有1例右肺癌患者治疗过程中同时发现阴囊Paget 病，行PET/CT 检查发现右肺癌18F-FDG 高摄取，阴囊Paget 皮肤病变高摄取，以及全身广泛多发高摄取肿大淋巴结，由于病变广泛，仅凭PET/CT 图像难以鉴别转移来源，故分别行淋巴结活检予以证实。有鉴于此，亦提示临床在发现有实体瘤的同时存在阴囊皮损时应警惕存在EMPD 的可能。

综上所述，18F-FDG PET/CT 对EMPD 原发病灶的诊断主要依赖于病灶的厚度，对转移的诊断更为敏感，因此有助于EMPD 的术前分期及临床随访。