《一例标本标签粘贴错误的思考与启示》专家点评

本研究探讨标本标签粘贴错误原因与改进，这个案例本身十分常见，但却是重要的安全事件，选题较好。能够对不良事件案例进行剖析，供同行参考，值得鼓励！结合此例标签贴错案例，其中，非常关键的一点是：同时操作两个患者的标本标签。结合大量同类不良事件的分析，建议采取措施为：一定要让医务人员养成标准动作的操作习惯，即在患者面前贴标签，一对一操作、核对、贴标签，禁止批量贴标签。本案例以床号作为患者标识符，应予以禁止使用，因为使用床号本身就是导致患者身份识别错误的主要原因。本案例中，诊疗操作的优先顺序也不规范，诊疗操作的优先顺序一定是先危急重症再轻症。

当然，本研究也存在一定不足：(1)原因分析不到位。如“科室抽血流程不完善”，身份核对流程应该是医院层面的流程，而不是各科室的流程。(2)改进措施需继续探讨，应建立并落实标准化规范操作流程。(3)如能补充数据，用前后对照数据分析措施实施前后的效果，以此分析哪些是真正可以改变质量水平的措施，本研究将更有说服力。